POS a ninguna parte Francisco de Paula Gómez, MD, ESP. - elpulso@elhospital.org.co “Hay dos maneras de llegar al desastre: una, pedir lo imposible; otra, retrasar lo inevitable”. Francisco Cambó y Batlle, Político español, 1876-1947 La gran reforma de salud colombiana lleva 15 años, y a pesar de esos tres lustros, varios de sus postulados y propósitos están lejos de cumplirse, unas veces porque los supuestos sobre los que se construyeron fueron equivocados y otras, porque la puesta en marcha de algunos de sus fundamentos fue incorrecta. Por tanto, varios de los 'desastres' que se han dado dentro del ejercicio del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), se debieron a que se quiso obviar lo imprescindible, a que se quiso retardar lo que inevitablemente iba a ocurrir, o a que se quiso cumplir una pretensión imposible. Y como hacer semejantes afirmaciones requiere mostrar hechos que las sustenten, trataré de mostrar algunos. Las metas de la Ley 100/93 Recordemos que la Ley 100 planteaba dos meritorios propósitos para el año 2000: lograr cobertura universal para los colombianos e igualar los planes de beneficios de los regímenes subsidiado y contributivo. Ante la evidencia de hechos cumplidos, es fácil explicar por qué no se cumplieron los dos pomposos propósitos, pero creo que en este caso, sucedió lo que a la Organización Mundial de la Salud cuando en Alma Ata durante 1978 lanzó al mundo su conocida meta, que casi como eslogan se repitió hasta el cansancio: 'Salud para todos en el año 2000'. Como lo planteó Tejada de Rivero en la 'Revista Perspectivas de Salud' de la OPS en 2003, "Salud para todos en el año 2000 fue una meta valiente y ambiciosa. Pero incluso aquellos que la concibieron en 1978 no comprendieron por completo su significado. No debe extrañar, entonces, que 25 años después, todavía estemos trabajando por ese sueño”. Y creo que algún tufillo de esa meta imposible planteada por la OMS anduvo recorriendo el articulado de nuestra reforma de salud, cuando se fijó también para el 2000 la total cobertura de salud en Colombia; inevitablemente nos íbamos a estrellar con la dura realidad que imponían siglos de subdesarrollo, de desigualdad, de desarticulación de las políticas de salud y de minimizar los costos que tan enorme reto implicaba. No está por demás decir que sumado a lo anterior, los supuestos macroeconómicos sobre los que se afincaron las metas establecidas en la Ley del 93 no admitían crecimientos mediocres, muy en consonancia con los vientos aperturistas de aquella época. Pero pasados sólo unos pocos años sobrevino la debacle política y económica de finales de los 90 conocida por todos, que en medio de una crisis financiera y de confianza sumió al país en un marasmo que hacía imposible lograr que el Plan Obligatorio de salud (POS) subsidiado alcanzara al contributivo, y la cobertura universal. Y ni que decir del pari passu, un compromiso que implicaba que por cada peso proveniente de la solidaridad de los afiliados del régimen contributivo, el gobierno aportaría otro al sistema de salud. Pasaron los gobiernos y no aparecieron la totalidad de los recursos, debido a que se los redujo a punta de leyes e interpretaciones normativas hasta su desaparición total. El pari passu era también una consigna imposible establecida en la Ley 100, que olvidaba que dependía de voluntad política o capacidad económica futuras. Al final se recaudaron algunos dineros que sólo dilataban la impostergable necesidad de hacer el aporte necesario, para redondear los cálculos del régimen subsidiado y aumentar sus coberturas. Ni sistema de información ni órgano rector Desde 1995, se han excusado sistemáticamente recomendaciones necesarias para lograr una marcha adecuada del sistema, como un Sistema de Información que cubriera todos los rincones del SGSSS; o crear un organismo para evaluar tecnologías para la atención en salud de manera independiente, que pudiera hacer las recomendaciones del caso a los encargados de dirigir el Sistema y desarrollar guías de atención; también se ha sabido que la clasificación en la que debería apoyarse el MAPIPOS y los manuales de tarifas en el Sistema, debería estar alineada bajo una codificación de carácter más universal que la que actualmente se tiene; asimismo, varios estudios han mostrado la inconveniencia de mantener la estructura, mecanismos de elección y de sesión del Consejo Nacional de Seguridad Social de Salud por su alta fragilidad ante fenómenos de captura de intereses y su dependencia del gobierno de turno, demostrado en pobres resultados de gestión durante todos estos años. Parece que en respuesta a la Corte, la intención para cumplir lo ordenado por la Sentencia T-760, es 'que el régimen contributivo alcance al régimen subsidiado' por medio del Plan Único Limitado de Salud o PLUS, cuya sigla suena contradictoria y llama a la confusión, porque tiene una connotación de 'más' encerrando una clara connotación de 'límite'. Ello quiere decir, que vamos hacia un POS más restringido, con menos coberturas, hacia un 'POS chiquito'. Todos esos son ejemplos 'de atrasar lo inevitable', pues la evolución del Sistema requiere, sí o sí, de ajustes en esas importantes áreas: a estas alturas no tenemos un sistema de información confiable y universal, así que cada agente del sector dice lo que se le antoja, pues lo datos existentes son dispersos y poco confiables; los Códigos Únicos de Procedimientos en Salud (CUPS) aún no se implantan en forma y hay conflictos; nadie evalúa tecnología con seriedad e independencia, ni hace las recomendaciones del caso; nadie verifica la calidad de los insumos, los servicios y los medicamentos, pues se parte de la premisa falsa de que todos 'son iguales y de excelente calidad'; la Comisión de Regulación en Salud (CRES) apenas ahora parece que pudiera empezar a funcionar; y finalmente ante la obtusa mirada de recalar sólo en costos y estados financieros, los usuarios, los jueces y las Cortes han terminado dictando el ritmo del Sistema a punta de tutelas, demandas, fallos y sentencias de todo tipo. Nunca se revisó el POS Llegado el mandato de la Ley 1122 de 2007, los problemas para cumplir premisas fundamentales para el buen funcionamiento del SGSSS se repitieron. De nuevo, y como lo había establecido 14 años antes la Ley 100, se ordenaba la revisión periódica -cada dos años- del Plan Obligatorio de Salud y por tanto de las tecnologías que se utilizan para la atención de los usuarios y pacientes. Uno de los aspectos más críticos del SGSSS, casi vergonzoso, es que nunca se han revisado de manera consistente y seria los cálculos que lo soportan y los contenidos del POS. Pasados 15 años, siempre ha habido quienes hayan sabido torpedear esa apremiante necesidad para un sistema de salud moderno, que tiene la necesidad de obtener una buena relación de costo-beneficio en la atención de sus pacientes. Y este aspecto, ha sido sin duda una clara invitación al caos, pues la población necesita la atención que necesita y no la que algunos creen. Por tanto no es de extrañar la catarata de tutelas de usuarios buscando una mejor atención médica, de recobros de medicamentos, servicios y tecnologías, que aunque en muchos casos son de uso corriente en el mundo, aquí es regla no autorizarlos 'porque no están en el POS', un POS desactualizado que requiere con urgencia incluir las nuevas tecnologías, tal como lo ha dicho el Consejo de Estado en su más reciente fallo, en el cual aclara que los Comité Técnico-Científicos podrán autorizar medicamentos que estén fuera del POS, cosa que debían haber hecho técnicamente desde hace varios años atrás. Hacia un POS 'chiquito' Frente a esa larga cadena de postergaciones y dilaciones, ha salido la Corte Constitucional con su sentencia T-760 a señalarnos, que debe lograrse la cobertura universal, que deben igualarse beneficios del régimen subsidiado con el contributivo y que debe actualizarse el POS. Menuda tarea, desarrollar y cumplir con las obligaciones de los últimos quince años, para llevarlas a cabo de forma casi inmediata. Dados los antecedentes suena imposible, máxime cuando nos debatimos en medio de una honda crisis económica mundial. Parece que en respuesta a la Corte, la intención que existe para dar cumplimiento a lo ordenado por la sentencia T-760, es 'que el régimen contributivo alcance al régimen subsidiado' por medio del Plan Limitado Único de Salud o PLUS, cuya sigla suena contradictoria y llama a la confusión, porque tiene una connotación de 'más' pero que encierra una clara connotación de 'limite'. Ello quiere decir, que vamos hacia un POS más restringido, con menos beneficios, hacia un 'POS chiquito'. Existe gran diferencia entre igualar el POS subsidiado con el contributivo y lograr la cobertura universal, a igualar el POS contributivo con el subsidiado para alcanzar la cobertura universal. Es más que un simple juego de palabras. Si es ésa la decisión, es una terrible equivocación. Ante los imposibles fácticos que plantea la Corte en términos de tiempo y de recursos, la inveterada costumbre de atrasar y atrasar decisiones inevitables a lo largo de todos estos años, pareciera que va en dirección de bajar los derechos y las coberturas de las personas cortando por lo bajo, en contra del mandato de la Ley 100, del mandato de la Ley 1122 y de la larga lista de pronunciamientos de las Cortes, en los que se establece que debe subirse el plan de beneficios del régimen subsidiado hasta el del contributivo y alcanzar la cobertura universal. Lograr cobertura universal en 6 años como lo estableció la Ley 100, o en 3 años como lo hizo la Ley 1122 y la Corte Constitucional, parecen pedidos imposibles en las actuales condiciones del país, luego del tiempo y los recursos perdidos. Y la funesta costumbre de postergar e interpretar de acuerdo con lo que se quiere y no con lo que se requiere, solo aplaza lo inevitable.   Más información... No será un POS “plus”, sino un POS “minus” Para materializar la Ley 100/93 que creó el Sistema de Seguridad Social en Salud, el plan de beneficios o Plan Obligatorio de Salud (POS) se elaboró mediante el Acuerdo 8 y la resolución 5261/94 (MAPIPOS... Acciones del Ministerio para cumplir la T-760 Dentro de los plazos fijados por la Corte para cumplir la Sentencia T-760, que ordenó una verdadera reforma al sistema de salud, para el pasado 1º de febrero, se ordenaba: “Actualización integral por parte ... 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