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Promover salud bucal como
componente de la salud general
Comité
Interinstitucional Odontológico de Antioquia* - elpulso@elhospital.org.co |
| Cada
día, en el contexto internacional, se reconoce con mayor
fuerza que el componente bucal de la salud es parte integral
de la salud general y un factor determinante en la calidad de
vida de las personas y las colectividades. A pesar de esto,
en los últimos reportes mundiales sobre salud bucal,
la Organización Mundial de la Salud -OMS- observa que
varios problemas ampliamente identificados y estudiados, persisten,
particularmente en los grupos menos privilegiados, tanto de
países desarrollados como en desarrollo. De allí
que la OMS en el Reporte Mundial de la Salud Oral, 2003, afirme
que por su extensión, las enfermedades bucales siguen
siendo un problema prioritario en salud pública, con
consecuencias sobre la calidad de vida y el bienestar de las
personas (1). |
En el
mencionado Reporte se establecen las bases políticas
para el programa de salud bucal de la OMS, como: (i) La salud
bucal es parte integral y esencial de la salud general; (ii)
La salud bucal es un factor determinante de la calidad de vida;
(iii) Algunas enfermedades bucales comparten factores de riesgo
con algunas enfermedades crónicas no transmisibles; (iv)
Un apropiado cuidado bucal reduce la mortalidad prematura y,
(v) Los factores sociales, ambientales y del comportamiento
juegan un papel significativo sobre la salud/enfermedad bucal
(1).
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Y la
Organización Panamericana de la Salud OPS-/OMS, plantea
que es necesario reivindicar y fortalecer el trabajo en salud
bucal desde la perspectiva de la salud general, buscando mediante
un trabajo de contexto a nivel local, nacional e internacional,
generar a partir de actores sociales informados -comunidad,
gremios, la educación, la economía, medios de
comunicación, el gobierno, la política, entre
otros-, políticas públicas que respondan a las
necesidades de salud de la comunidad a nivel individual y colectivo,
en particular a sus necesidades de salud bucal más prevalentes
y alternativas de solución.
A nivel internacional, las metas globales en salud bucal que
proponen la OMS, la FD y la IADR para alcanzar en el año
2020, se resumen en: "Minimizar el impacto de las manifestaciones
orales y craneofaciales de las enfermedades sistémicas
en los individuos y en la sociedad, y usar estas manifestaciones
para el diagnóstico temprano, la prevención y
el manejo efectivo de las enfermedades sistémicas"
(2).
A nivel nacional, en 1996 el Plan Nacional de Salud Bucal -PNSB-
abrió un abanico de posibilidades para que se lideraran
programas de índole educativa, investigativa y asistencial
que dieran respuesta a la problemática de salud bucal
en Colombia. Por un bajo cumplimiento de las metas del PNSB
de 1996, el Ministerio de la Protección Social lideró
en 2004 la elaboración de un nuevo Plan Nacional de Salud
Bucal 2005-2008. Y a partir de la resolución 3577 de
2006, propuso los lineamientos para un nuevo PNSB (3)
En este nuevo Plan se conservan algunos objetivos del anterior
y se invita al trabajo integral de los actores involucrados,
para resolver asuntos tales como: dificultades en la relación
entre prestadores y entidades administradoras de servicios;
dificultades en la definición de competencias entre odontólogos
generales y especialistas; disyunción entre la preparación
académica de los profesionales y el ámbito de
la práctica profesional; producción y oferta de
recurso humano en salud, no regulada y concentrada en zonas
de alta densidad poblacional; problemas de acceso real de la
población a los servicios de salud bucal; baja interrelación
entre las áreas de la salud; falta de apropiación
de procesos administrativos y del uso de los sistemas de información;
dificultades en los esquemas de contratación; y pérdida
de la relevancia de la salud bucal y de espacios para su desarrollo,
como parte integral y componente fundamental de la salud general
(3).
La práctica odontológica es un trabajo social
de una larga tradición histórica en todas las
latitudes, que responde a las necesidades poblacionales en el
componente bucal del proceso salud-enfermedad. En nuestro país,
estas necesidades han permanecido históricamente entre
las primeras causas de morbilidad en todos los grupos poblacionales,
siendo la caries, la primera en los grupos de 5 a 14 y de 15
a 44 años, de acuerdo con diversos registros estadísticos
e históricos (4-5). En dichos registros sólo está
referida una de las enfermedades de mayor prevalencia, la caries
dental, sin incluir otras enfermedades orales de reciente emergencia
y crecimiento como la enfermedad periodontal, el cáncer
bucal, las manifestaciones orales del sida, las alteraciones
craneofaciales y de la oclusión, los dolores oro-faciales,
la candidiasis, entre otras, que igualmente presentan una elevada
prevalencia en nuestro país y que representan una carga
para la sociedad, debido a la pérdida de días
y años de trabajo productivo en los adultos y de escolaridad
en los niños.
Estudios realizados por el Centro de Proyectos para el Desarrollo
-Cendex- de la Universidad Javeriana, sobre carga de enfermedad
en Colombia en el año 2008, encontraron que por enfermedades
y fallecimientos prematuros el país pierde alrededor
de 280 años de vida saludable por cada 1.000 habitantes,
106 años más en promedio que en 1995. De las 20
primeras causas de pérdida de vida saludable, reportadas
por los investigadores, la caries dental está en el tercer
lugar con 26,277 años de vida saludable perdidos, después
de cardiopatía hipertensiva con el 53,521 y depresión
unipolar con el 47,302 para un total de 280 años de vida
saludable perdidos (6).
Esta situación de la caries dental constituye, en su
conjunto, un problema y reto de la salud pública contemporánea
de gran magnitud e importancia, lo que le ha valido a este problema
ser denominado como una "epidemia silenciosa" (7),
que requiere todos los esfuerzos sociales y gubernamentales
para hacerle frente.
Las enfermedades orales representan una alteración de
tipo localizado, se han construido evidencias, desde mediados
del siglo pasado, de la estrecha relación que existe
por lo menos en dos dimensiones (8). Una primera relación
de las enfermedades bucales con otras de tipo general, como
la diabetes, las enfermedades cardíacas y pulmonares,
el derrame cerebral y los nacimientos prematuros; una segunda
relación entre la salud bucal y la calidad de vida y
el bienestar, soportada ésta, en el papel funcional de
tipo biológico que juega en el desarrollo del habla,
la respiración, la masticación, algunos procesos
inmunológicos y la nutrición, así como
en el papel cultural que juega en el desarrollo del lenguaje,
de los procesos comunicativos y de socialización en todas
las etapas del desarrollo humano.
"Desde esta mirada, resulta claro que la boca, sus componentes
y funciones, son más que dientes sanos y representan
un espejo de la salud y el bienestar general. Una mirada que
disgrega la salud oral de la salud general, niega la posibilidad
a los individuos y grupos de estar sanos, ya que una adecuada
salud bucal es condición necesaria para una buena alimentación,
para el desarrollo de los procesos de aprendizaje en la infancia,
para la conformación de la identidad personal, en síntesis,
una limitación en las capacidades y oportunidades para
el desarrollo humano. Por lo anterior, resulta a todas luces
un grave error considerar los problemas orales como asuntos
del orden estético o cosmético que no comprometen
la vida, argumentos desde los cuales se soporta la exclusión
de estos servicios" (9).
"Entender la relación de la salud bucal con la salud
general y el bienestar, ha permitido desarrollar progresos en
la terapéutica utilizando los tejidos orales como herramientas
de diagnóstico para indicar la presencia de enfermedades
sistémicas, la progresión de éstas o la
exposición a factores de riesgo, razones por las cuales
se prevé que con la reducción de estas acciones
en el Plan Obligatorio de Salud, se reduce la posibilidad de
identificación precoz y la prevención de enfermedades
sistémicas que tienen manifestaciones orales tempranas,
pérdida y contradicción profunda con los principios
de la ley" (9).
Para enfrentar el reto que implican las enfermedades bucales
se han construido diversas propuestas que han demostrado que
son prevenibles; desde distintos enfoques se han desarrollado
estrategias con las cuales se ha evidenciado la posibilidad
de lograr descensos espectaculares en la morbilidad, en el lapso
de una década (10). Incluso, en nuestro medio se han
desarrollado estrategias con las cuales se demuestra no solo
la viabilidad, sino las ganancias sociales que implica lograr
el descenso de los niveles de morbilidad
Los estudios epidemiológicos del III Estudio Nacional
de Salud Bucal han demostrado que existen grandes diferencias
en las condiciones orales entre los diversos grupos de población.
Si bien afirma que para el grupo de menores de 12 años
se ha logrado un cambio positivo en la morbilidad oral, no ocurre
lo mismo para los grupos poblacionales de mayor edad, donde
89,5% de las personas entre 15 y 19 años y 95% de los
mayores de 20 años presentan historia de caries, sugiriendo
que esto podría ser el efecto de una atención
diferente a los grupos poblacionales, lo que significa que se
pierde con los adolescentes y adultos lo que se gana en las
primeras etapas de la vida. Esta consideración pone de
relieve que una exclusión de acciones en el grupo entre
15 y 44 años, no solo es una gran contradicción
con las recomendaciones emanadas de los estudios epidemiológicos
nacionales, sino una decisión inaceptable, que aumenta
la inequidad en la población de mayor necesidad (3).
En el VI Monitoreo de Caries Dental en Escolares de 5 a 13 años
de las Instituciones Educativas Oficiales de Medellín,
realizado por Franco A. M. y otros, plantean: "Aunque el
indicador global muestra una tendencia a la declinación
de la caries dental en los escolares de Medellín, otro
problema se hace evidente cuando se calcula el Índice
Significante de Caries (SiC), que corresponde al Índice
de Dientes Cariados, Obturados y Perdidos -CPOD- modificado
de los escolares que hacen parte del tercil más afectado.
El valor de éste indicador en la mayoría de las
edades se duplica y en algunos casos hasta se triplica, con
relación al valor del CPOD modificado. La OMS estableció
como meta que para el año 2015 el SiC a los 12 años
sea menor de 3.012 y en este estudio el SiC a ésta edad
fue 3.35 (d.s.±1.9)" (11).
Por otro lado, el hallazgo de valores del SiC que en la mayoría
de las edades duplican y hasta triplican los valores de los
indicadores globales, tanto en dentición primaria como
en dentición permanente, indican un desplazamiento del
problema hacia un grupo específico de la población,
situación que ya se ha hecho evidente también
en otros países y que ha dado origen a un fenómeno
que se ha denominado por Narvai P. C. (12) y otros como "polarización
de la caries dental" (11).
El valor del Índice Significante de Caries en todas las
edades, pone en evidencia que los promedios generales esconden
realidades que no pueden pasar inadvertidas para los planificadores
y para quienes diseñan las políticas y programas.
En Medellín, a pesar de los buenos indicadores que se
reportan en este estudio, todavía se tienen niños,
niñas y adolescentes que tienen índices de caries
dental por debajo de las metas de la Organización Mundial
de la Salud, como se planteó anteriormente (11).
Estos resultados ratifican que existen grupos de escolares en
los que el problema no puede catalogarse como de baja prevalencia.
Estos escolares generalmente provienen de grupos de población
excluidos, con graves deficiencias en sus condiciones de vida
y con inaceptables inequidades en el acceso a los programas
de salud pública y a los servicios. La política
pública debe facilitar que se haga una búsqueda
activa de estos escolares y que ellos tengan acceso a cuidados
especiales que disminuyan el riesgo de sufrir el problema.
Esta serie de argumentaciones desde los entes internacionales,
nacionales y locales de salud evidencian la importancia de la
salud bucal como componente de la salud general. y nos comprometen
como profesionales de la salud a impulsar estrategias que promuevan
y protejan la salud general a través de los avances en
el cuidado de la salud bucal.
El financiamiento de la salud bucal
El financiamiento de los servicios de salud oral dentro
de un sistema de aseguramiento se basa en estudios actuariales.
Estos deben partir de la estimación de las potenciales
necesidades de atención en salud de la población,
identificadas a través de las encuestas nacionales de
salud oral, de la demanda atendida en los servicios (frecuencia
de uso) y de la cobertura (progresividad) que el servicio pretende
alcanzar en un tiempo determinado. Es indispensable, además,
tener como base los elementos de progresividad, disponibilidad,
accesibilidad, suficiencia y calidad.
El sistema de aseguramiento define en la nota técnica
calculada por el actuario los recursos a asignar para todas
y cada una de las frecuencias de uso o siniestralidad esperada
y la tasa de ganancia de la compañía aseguradora
o Entidad Promotora de Salud -EPS-.
En el caso del servicio de salud oral, durante los últimos
años se han calculado frecuencias de uso diferentes,
que con el paso del tiempo han venido generando una disminución
de los recursos asignados para su financiamiento. En una de
las EPS el porcentaje de la Unidad de Pago por Capitación
UPC asignado para odontología fue del 14.5% en 1995,
un 4% propuesto para el año 2008 y una proyección
a futuro del 0%, según estudios actuariales, bajo el
supuesto de la desaparición de la caries, como un planteamiento
reduccionista de la salud bucal y un desconocimiento del contexto
nacional que condiciona su comportamiento.
Bajo estos planteamientos la situación es insostenible
para mantener los servicios en niveles de calidad para los pacientes,
que son el eje del modelo de atención en salud, y de
dignidad para los profesionales de la salud bucal claramente
afectados con las propuestas de financiación planteados.
Los pacientes, profesionales y otros actores del sistema son
sobre quienes recaen inmediatamente los ajustes que las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud -IPS- se ven abocadas a establecer
para sobrevivir. Es indispensable evaluar nuevamente la financiación
del sistema para que sea suficiente, así como sustentar
la importancia de la odontología en el sistema de salud
que le permita recuperar una participación digna en la
distribución porcentual de la UPC y resolver el detrimento
de la calidad en los servicios de salud que la población
colombiana requiere.
El Comité Interinstitucional Odontológico de Antioquia
continuará con una construcción teórico
conceptual de la salud bucal que permita la formación
de una profesión visible e informada, para que con un
trabajo colectivo recupere su presencia en el panorama de la
salud Colombiana.
Referencias bibliográficas
1. Petersen PE. The World Health Report 2003: continuous
improvement of oral health in the 21st century - the approach
of the WHO Global Oral Health Programme. Community Dent Oral
Epidemiol 2003; 31:3-24.
2. OPS/OMS. Estrategia para el mejoramiento de la salud general
en las Américas a través de avances críticos
en la salud oral. El Camino Hacia Delante: 2005-2015. Julio
2005.
3. III Estudio Nacional de Salud Bucal. Ministerio de Salud,
Colombia, 1998.
4. Secretaria Distrital de Salud. Dirección de Salud
Pública. Series históricas de Salud de Santa fe
de Bogotá 1986-1996. Agosto de 1998.
5. Secretaria Distrital de Salud. Dirección de Planeación
y Sistemas. Boletín de Estadísticas Julio - diciembre
de 2003
6. Fernández, Carlos F., Salud: varios indicadores encienden
las alarmas. Periódico El Tiempo, 12 de junio 2011, pág.,
8
7. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados
Unidos. La salud oral en los Estados Unidos: Informe del Cirujano
General- Resumen Ejecutivo. Rockville, MD. Departamento de Salud
y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Instituto Nacional
de Investigación Dental y Craneofacial, Institutos Nacionales
de la Salud, 2000
8. Unión Internacional de Promoción de la Salud
y para la Educación en Salud para la Unión Europea.
La evidencia de la eficacia de la promoción de la salud.
Capítulo 13. Bruselas 1999.
9. Secretaria Distrital de Salud. Proceso de Formulación
de la política pública en salud con participación
ciudadana. Bogotá
10. Resultados obtenidos en el programa de prevención
de tipo integral implementado por Metrosalud en Medellín
durante los años 1970-1990
11. Franco A.M. Ochoa EM, Ramírez BS, Segura AM, Tamayo
A,, Garcia C. Caries dental en escolares de 5 a 13 años
de las instituciones educativas oficiales de Medellín.
VI Monitoreo. Año 2006. En el ONSB y Revista de Salud
Pública de la Secretaria de Salud de Medellín.
Vol 2 nª1 Enero -Diciembre 2007 pág. 57.
12. Narvai PC, Frazão P, Roncalli AG, Antunes JLF. Cárie
dentária no Brasil: declínio, polarização,
iniqüidade e exclusão social. Rev Panam Salud Pública
2006; 19(6): 385-393
………
* COMITÉ INTERISTITUCIONAL
ODONTOLÓGICO DE ANTIOQUIA
Decanos Facultades de Odontología
- Clara Eugenia Escobar, Universidad de Antioquia, Coordinadora
del Comité
- Julián Emilio Vélez, Universidad CES
- Pilar Patricia Mesa, Universidad Cooperativa de Colombia,
UCC
- Alejandro Botero, Fundación Universitaria Autónoma
de las Américas
Representantes otras organizaciones
- Ruby Hernández, Gerente Cooperativa Odontológica
de Antioquia, COODAN
- Ricardo Uribe, Presidente ASEFODUA
- Iván Velásquez, Presidente ASOA
- Carlos Mario Gómez, Gerente Unidos Salud Oral Integral
- Andrés Alonso Agudelo, Coordinador Observatorio Nacional
de la Salud Bucal y la Práctica Odontológica
- Germán Aguilar, Presidente Federación Odontológica
Colombiana Seccional Antioquia
- Gilberto Naranjo, Representante Egresados Consejo Facultad
de Odontología U. de A.
Delegados de las Facultades
- Universidad de Antioquia: Alberto Hincapié, exdecano
y José Pablo Velásquez, docente.
- Universidad CES: Marco Aurelio Restrepo y Mónica Reina
- Universidad UCC: Federico Álvarez, Aniana Mora y Clara
Liliana Gallego
- Fundación Universitaria Autónoma de las Américas:
Carlos Mario Cardona, Edwin Meneses y Sandra Rojas
Delegados Entidades
- Asefodua: Elvia Cadavid y Luz Elena Suárez
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