Expectativa por actualización del Plan Obligatorio de Salud Ir más allá del servicio de salud como mercancía Iván Jaramillo Pérez - Consultor - elpulso@elhospital.org.co El viejo Marx, ya por cierto guardado en el clóset de la historia, decía que los productos humanos buscan satisfacer necesidades y a eso lo llamaba “valores de uso”, pero cuando entraban al mercado aparecían en ellos sus “valores de cambio” convertibles en precios. De esta forma nacen las “mercancías”. Lo importante de la doble faz de los productos, es que al mercado capitalista salvaje poco o nada le importa los valores de uso y mucho sí, los valores de cambio, es decir que lo importante de un producto no es tanto que sirva para algo sino que se pueda comprar o vender, que sea “mercancía” y que en el intercambio deje ganancia. Pero además, para que un producto o servicio se vuelva mercancía, es necesario además que sea, según la teoría: duradero, transportable, divisible, homogéneo y de oferta limitada. Hay bombillos que pueden durar 15 años pero al mercado salvaje le interesan más los que solo duran meses porque se venden más. La salud no puede ser una “mercancía” porque es ante todo un estado físico y psicológico de las personas, pero servicios, medicamentos, atenciones, dispositivos y procedimientos que dicen producir salud y que son en alguna medida: “duraderos, transportables, divisibles y homogéneos”, sí se pueden comportar y tratar como “mercancías”. Es de recordar que hacia 1893 la Organización Mundial de la Salud buscó clasificar las formas de enfermar y morir, y creó el CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades), que hoy está en la versión CIE-10. Posteriormente aparecieron los listados de procedimientos, intervenciones y medicamentos asociados a atención de enfermedades, es decir según su “valor de uso”. Hasta ahí todo bien, pero el capitalismo norteamericano hiper-desarolló ese listado creando los CUP o Clasificación Universal de Procedimientos (inicialmente para administrar el Medicare con servicios comprados al sector privado), sin importar mucho a la postre para qué servía cada uno, pues lo importante era fraccionar al máximo el “acto médico” y colocarle a cada uno o a sus partes un “valor de cambio” o precio (transformado en tarifa), y poder así venderlo. Lo importante entonces es el CUP diseñado como mercancía (cada CUP = 1 servicio = una tarifa). Estados Unidos promovió así un sistema mercantil de salud muy exitoso de pago por servicio, “fee for service”, que se convirtió en el negocio del siglo y que en el transcurso de los años se come hoy el 18% del PIB norteamericano, pero que genera menos esperanza de vida que en Cuba o China con un gasto más modesto. En Colombia han existido dos sistemas tarifarios para el “fee for service”, que son el del SOAT y el del ISS, pero este método de convertir la salud en mercancía se desarrolló sobre todo por medio del MAPIPOS (Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud según resolución 5261 de 1994), y hoy, en los listados oficiales, los CUP suman cerca de 7.000 clases de “mercancías” identificadas. Precisamente el POS se define como un paquete de 5.832 actividades, procedimientos e intervenciones en salud, además de 660 medicamentos sin precisar qué enfermedades cubre o de cuáles protege. Por ninguna parte aparece cuáles de estas “mercancías” son útiles para curar una determinada enfermedad y menos aún para proteger a los niños, es decir, no tienen asociado un “valor de uso”. Con máximo 100 grupos se pueden resolver el 85% de problemas de salud, con costos racionales y respeto a la autonomía médica en selección de procedimientos. Como lo importante es vender, los aseguradores deben desarrollar dos estrategias: 1) Se trata de copar la UPC con la mercadería incluida en el MAPIPOS hasta gastarla totalmente y así presionar al gobierno a su reajuste periódico. 2) Y como hay al menos 1.168 procedimientos (CUPS), más otros medicamentos que no están en el MAPIPOS-POS, entonces toca cobrarlos como No-POS para optimizar, no los AVISAS (Años de Vida Saludable), sino la rentabilidad financiera de prestadores y aseguradores, y como se ha visto, potenciar “la corrupción” en proporciones más que justas, como anotaría el ex presidente Turbay. Es tal el éxito y el dominio apabullador de las modalidades mercantiles de los CUPS-MAPIPOS para el manejo de los servicios de salud, que se ha logrado hasta engañar a los magistrados y así penetrar muchos de los razonamientos de la Sentencia T-760, produciendo una curiosa alianza entre la mercadotecnia y el derecho a la salud. Una alternativa: los GRD Sin embargo, también en el sector salud nacional e internacional existe la “otra corriente” que busca definir los planes de salud mediante otro método, en función de curar enfermedades, prevenirlas y atender la maternidad, y que en forma sintética funciona así: 1) Tómense todas las 2.000 o más causas de enfermar y morir del CIE-10. 2) Agrúpense en enfermedades y causas similares, o bien, en grupos que tengan tratamientos o costos similares. 3) Indíquese un paquete de CUPS y de medicamentos que tengan “un valor de uso” adecuado para tratar esos diagnósticos similares. 4) Mediante un estudio estadístico, identifíquese el costo promedio de cada grupo, con máximos y mínimos, según las desviaciones estándar. 5) Fíjese un presupuesto de gasto por cada grupo 6) Diséñese un sistema de protocolos o guías de atención basadas en la evidencia, pero déjese en libertad al profesional para que a conciencia en su ética y en su ciencia, seleccione el camino a seguir. 6) Finalmente, asegúrese de incorporar primas o premios que estimulen las atenciones prioritarias, entre ellas la pediatría. Este método ya existe, y en los Estados Unidos se denomina la construcción de los GRD (Grupos Relacionados de Diagnóstico); la OPS los llama “Conjuntos Integrales de Atención”. Hasta el ISS diseñó 100 “conjuntos de atención en salud por tarifa integral” (Acuerdo 127 de 1996) y el Distrito Capital creó su sistema de “Pago Fijo Global Prospectivo” (PFGP). La experiencia muestra que con un máximo de 100 grupos se puede resolver el 85% de los problemas de salud, y éstos permiten racionalizar el costo y respetar la autonomía médica en la selección de procedimientos. Incluso el sistema permite que el médico tratante o la IPS tengan una utilidad, pues si optimiza la solución de los problemas de salud a un bajo costo, el excedente del presupuesto asignado se convierte en beneficio económico. El sistema de pago asociado a esta otra alternativa se denomina “pago por paquete”, por caso o por resultado final; genera además menos costos administrativos, permite hasta ahorrar papel y el auditor se puede dedicar a controlar la calidad de los resultados en el paciente y no los cientos de recibos y facturitas que tanto aprecio tienen entre los mercadotecnistas. No obstante, este método no le gusta a los “mercachifles”, porque limita el uso descontrolado de las mercancías del MAPIPOS, y dicen que baja la “calidad” porque por calidad se entiende multiplicar los medicamentos, exámenes y cirugías, y no solucionar los problemas de salud. En el fondo, insinúan que todos los médicos son faltos de ética y que van a matar los pacientes por ahorrar costos; además, que el método transfiere el riesgo financiero al prestador, ignorando que la estadística de costos puede incorporarlo. Luego vienen los estudios de destacados “notarios” que se hacen pasar como investigadores en universidades y centros de estudio, y que están prontos a demostrar que con este método los hospitales pierden ingresos.   El mejor POS En gracia a la discusión, ningún método de manejo es perfecto, pero como lo demostrara Johann Carl Friedrich Gauss con su “campana de Gauss”, en cualquier grupo humano hay una colita de diablos y otra de santos. Es así que en salud los “mercachifles” -que diseñaron o usan el MAPIPOS como inventario de mercancías- son solo el 5%, y los “científicos” (que diseñaron los AVISAS) son en el otro extremo también 5%, y a quienes realmente les interesa la salud del prójimo; el resto del 90% de los servidores del sector son “normales”, como nosotros, con diversas tonalidades de gris, combinando un poco de diablos y otro poco de santos. El método que finalmente se debe escoger debe ser para servidores “normales”, y por eso preferimos un POS diseñado para prevenir y solucionar todas las enfermedades del CIE-10, pero con un control draconiano de calidad y costos que evite el estallido del sistema y se focalice hacia las prioridades: entre ellas, los niños.   Más información... 2012: nuevo año, nuevo PO “El POS actualizado -que contempla todas las circunstancias, medicamentos, servicios e intervenciones médicas que garanticen la salud de los ciudadanos- estará listo el 1º de diciembre y empezará a regir el... “Listo el borrador del POS” Esperanza Giraldo, vocera de la CRES, informó a EL PULSO que está listo el primer borrador del nuevo POS y que desde el 2 de noviembre en la página web de la Comisión (www.cres.gov.co) está disponible ... 65,4% de solicitudes en tutelas 2010: estaban incluidas dentro del POS El informe “La tutela y el derecha a la salud 2010” de la Defensoría del Pueblo, revela que dos tercios de las solicitudes contenidas en las tutelas, instauradas contra las EPS o aseguradoras, “corresponde a ... 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