Salida a la crisis del régimen subsidiado en Medellín y Antioquia Hernando Guzmán Paniagua - Periodista elpulso@elhospital.org.co “Cuando hay un consenso social, y un Concejo, una Asamblea, IPS públicas y EPS privadas apoyan una idea, y la gente dice: 'qué tan bueno', ya hay un acuerdo de voluntades que se va volviendo política pública”, declaró a EL PULSO el secretario de Salud de Medellín, Gabriel Jaime Guarín, ante la propuesta de “EPS mixta” que se abre paso en Antioquia para manejar el régimen subsidiado. “Cuándo y cómo, depende de poner toda la intención en superar la barreras”, anotó el funcionario. La EPS mixta funcionaría al unirse las EPS de las cajas de compensación familiar Comfama y Comfenalco, con las secretarías de salud de Medellín y Antioquia. El doctor Guarín expuso a EL PULSO, el origen e itinerario del proyecto: “La población que tendríamos que atender es mayor que la que figura por estadísticas. Cuando en Medellín arrancó el régimen subsidiado, llegó a tener 1'100.000 afiliados y en el contributivo otro tanto; los controles de evasión y elusión, la conciencia de la seguridad social, las normas que estimulan la formalización laboral, voltearon mucha población del subsidiado al contributivo. Los operadores que en principio fueron 16, perdieron interés por generarse riesgo financiero, hoy tenemos 3 y cada año se retiran más. Detrás de esto está la insuficiencia de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para atender la carga de enfermedad de los afiliados del subsidiado”. Sobre las cifras en Medellín, dijo: “El régimen subsidiado es el 38% (unos 600.000) de los afiliados, comparado con 62% del contributivo -o sea que la población subsidiada es menor que en otros municipios- y esperamos unos 140.000 afiliados nuevos que hoy no están en ningún régimen y que con el 'Sisbén en caliente' las clínicas y hospitales los pueden afiliar, para una población foco de unos 700.000 usuarios. Cafesalud con 360.000 afiliados, Comfama con 175.000 y Emdisalud con 50.000, responden por un plan de beneficios aún no unificado con el contributivo: faltan las poblaciones de 18 a 45 años y de 45 a 60, que atienden prioritariamente la IPS pública Metrosalud, el Hospital General de Medellín, la IPS Universitaria y otras IPS especializadas en enfermedades de alto costo”. Medellín, campeón del alto costo Indicó el doctor Guarín: “Hay tres hipótesis para explicar que en Medellín sea más sintomático el desbalance entre lo recibido por UPC y lo que al final se paga por servicios de salud. Primera, la cercanía de los servicios, el avance científico y los premios de calidad al servicio de los hospitales, hacen que la gente prefiera afiliarse aquí y no en otros municipios. El total de la población sobre el potencial de afiliados, pasa de 100%: Medellín tiene 2'300.000 habitantes pero sumando los exentos, maestros y 'vinculados' son casi 2'600.000. Segunda hipótesis: los servicios de salud en Medellín son muy costosos, la capacidad de negociación en otras regiones es muy grande, aquí es muy difícil negociar. Además, la organización de los servicios en Medellín demanda servicios muy competentes, ej: una enfermera que se vincule gana $2.400.000 cuando en otras regiones gana $1.800.000 ó menos”. “Concluimos que tarde o temprano, a las secretarías departamental y municipal les tocará atender todo lo que no atienden los demás”. Gabriel Jaime Guarín. Agregó: “Tercera hipótesis: la concentración del riesgo supramunicipal: pacientes de otros departamentos, cuando se les diagnostica una enfermedad de alto costo, se remiten a Medellín por mayor capacidad resolutiva y de acceso. La concentración del alto costo conlleva cada vez menos operadores y menos posibilidades de estabilizar el régimen subsidiado, por lo que se requiere una solución más estructurada”. Ante esta situación, explica el doctor Guarín, “se pensó en adelantarnos y crear algo dentro de las reglas actuales del sistema, con un aseguramiento que tiene beneficios; entra el Estado y sale la idea de 'EPS mixta' que no es nueva, y coinciden unos escenarios que ayudan. El Ministerio admite la unificación de planes de beneficios, anticipándonos a la Sentencia T-760, si concurren recursos del departamento y del municipio; alcalde y gobernador aceptan. Segundo problema: no podían ser EPS muy concentradas en un sitio, mejor regionales o suprarregionales, articulando Municipio y Departamento. Concluimos que tarde o temprano, a las secretarías departamental y municipal les tocará atender todo lo que no atienden los demás. Tercer paso: las EPS debían ser modernas y técnicas, con modelo empresarial. La mixta tiene la posibilidad de atraer recursos y agilizar procesos, más que la pública. Los actores que están en el medio, tienen modelos de atención, saben de aseguramiento y las cajas de Medellín siempre atendieron el subsidiado. Algo no desalineado de lo que piensa el gobierno central, quizás se requiere nueva habilitación para las EPS. Y nos dice: Cuenten con nuestro aval, estamos mirando y ayudando”. Más el doctor Guarín advierte: “Pero hay que materializar el matiz que la Supersalud le dará a este modelo: en principio nos ve con buenos ojos, pero sugiere unos toquecitos. En la eventualidad de que una de las dos cajas de compensación no acepte esta opción, el Ministerio de Salud pondrá una 'EPS puente' o transitoria, para recoger cerca de un millón de afiliados, y no perderlos. En última instancia, el Municipio haría la EPS puente con la red de Metrosalud y con el Hospital General de Medellín para esta población durante dos meses, y la entregaría luego a la EPS mixta”. Agregó el funcionario que se prevé el traspaso desde el 1° de abril y el 1° de mayo se tendrían los recursos para unificar el POS en Medellín y gradualmente en todo Antioquia. Ello implica subir la UPC de $372.000 a $466.000, para tener un mejor colchón financiero.   “El camino es culebrero” El secretario de salud de Medellín, doctor Gabriel Jaime Guarín Alzate, mencionó entre las ventajas de la propuesta de una EPS mixta para administrar el régimen subsidiado en Medellín, el tener un modelo único articulado, sin fragmentar al paciente, con mejor control estatal, junto con el rol privado de administrar el día a día; y el avanzar en la Atención Primaria en Salud con las Redes Integradas de Servicios de Salud, donde el Estado coordina y a la vez negocia con las EPS que tienen su propio modelo de atención. Como desventajas o riesgos, señaló el volver un poco al monopolio de los prestadores con intereses particulares y no colectivos: “Cada ESE quiere ser un mundo total, muchas quieren hacer cosas que el otro hace al frente. Crezcamos en conjunto, no como hoy todo el mundo crece: creyendo que él va a resolver el problema, sin mirar el conjunto. Segunda desventaja: las otras EPS, al ver que detrás de la EPS mixta hay un Estado, le tiran todo lo complicado y de riesgo al Estado, que tarde o temprano es el que responde”. Como puntos por resolver, enumeró: materializar que las 4 instancias le apuesten a una propuesta de carácter social, sin negar los intereses particulares; que resuelvan problemas de salud pública con mejores indicadores de satisfacción; superar las barreras jurídicas: que la Supersalud y la Supersubsidio fijen la aplicación de los recursos a la luz del margen de solvencia y de liquidez; y definir la habilitación nueva. Dijo: “Debemos esperar unos 3 meses y mientras tanto montarnos en la infraestructura existente; para arrancar de cero una EPS mixta, el promedio de la EPS Capital fue dos años; debemos saber aprovechar las licencias de régimen subsidiado vigentes. Hay otros buenos modelos, el de la Nueva EPS: el Estado con cajas de compensación, que songo sorongo ahí va y recibió una población con mucho riesgo; el de la EPS Capital aunque un poco distinto, y la UPC unificada en Barranquilla que es suficiente para los operadores y con una armonía donde cada actor puede cumplir su función y ser estable. Es decir, humildemente, que Antioquia puede ser líder de esta propuesta, pero hay experiencias nuevas por consultar”. Para el titular de salud de Medellín sigue pendiente, con miras a la EPS mixta, cómo será su gobierno: ¿participación igual, por porcentajes, juntas con qué miembros? Y la organización técnica (software, sede, logística, puntos de atención, coordinación, sistema de referencia y contrarreferencia). Explicó: “También, definir dónde vamos a estar, lo estratégico; si tendremos una totalidad del sistema o habrá competencia paralela, población potencial, redes, participación de las instituciones. Y lo grande: la evaluación financiera, hasta dónde están dispuestos los participantes a financiar las deudas, cuánto pierden las EPS de las cajas en sus pequeños escenarios, para visualizar las pérdidas en los primeros años. Pero, el haber voluntades y ganas, es el mejor indicador de que puede ser modelo para el país”, concluyó el funcionario.     Más información... 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