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Reformas neoliberales del
sector salud en Latinoamérica
Iván
Darío Arroyave Zuluaga - Asesor y conferencista - elpulso@elhospital.org.coo |
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La Revista Panamericana
de Salud Pública (marzo/05) de la OPS/OMS publicó
un par de artículos de los investigadores de la Universidad
de Texas en Houston, Antonio Ugalde y Nuria Homedes, que sintetizan
varios años de investigaciones sobre el tópico
de las reformas a los sistemas de salud en América Latina
en las tres últimas décadas, haciendo especial
referencia a Colombia. Presentamos a nuestros lectores una síntesis
de lo allí planteado.
Fundamentos del modelo
Desde los años 70, en esta parte del mundo se
tenía conciencia de que los sistemas de salud eran poco
equitativos e ineficientes, y a partir de la Declaración
de Alma-Ata (1978) en que se adoptó la meta de Salud
para Todos en el año 2000 (SPT-2000), los ministerios
de salud empezaron a llevar servicios de salud a poblaciones
marginadas y rurales. En los años 80, el Fondo Monetario
Internacional (FMI) exigió a los gobiernos que recortaran
los gastos en los sectores sociales, entre ellos salud, como
un ajuste estructural para enfrentar la crisis económica
de la década. El recorte de presupuestos para salud deterioró
más los servicios y aumentó la insatisfacción
de usuarios y proveedores.
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En tanto, el Banco Mundial aprovechó la crisis para
reforzar su programa de préstamos al sector salud,
y a fines de los 80 ya era la agencia internacional que más
le prestaba.
Apoyado en el poder de sus recursos, el Banco Mundial impuso
entonces una reforma neoliberal a la salud, fundamentada en
cuatro principios: (i) el sector privado es más eficiente
en la provisión de servicios y el sector público
sólo debe regular, (ii) un mercado libre y competitivo
genera bienes y servicios de mejor calidad, (iii) las decisiones
tomadas cerca de la base (descentralizadas) ayudan a controlar
la corrupción, atender las necesidades de los usuarios
y aumentar su satisfacción, y (iv) para incrementar
eficiencia y productividad se requiere flexibilizar la fuerza
laboral. La propuesta de la reforma se aplica por medio de:
descentralización, privatización, flexibilización,
separación entre financiación y provisión
de servicios, y universalización de un plan básico
de beneficios.
En la agenda nunca figuraron aspectos clave para un sistema
de salud como políticas farmacéuticas ni programas
de salud pública como promoción de la salud,
salud ocupacional, control del medio ambiente.
Problemas de recursos humanos en
salud
Los problemas de los modelos de salud antes de la
reforma se pueden sintetizar así: falencia de personal
técnico para apoyar al personal profesional (que tiene
enfoque más curativo), desproporción del número
de profesionales entre centros urbanos y rurales, pluriempleo
médico, falta de control gerencial de recursos humanos,
débil regulación de práctica profesional
y deficiente comunicación entre proveedores de salud
y usuarios.
Ante esta problemática y las necesidades del nuevo
modelo económico (descentralización, autonomía
hospitalaria, privatización de servicios, entre otros),
la reforma neoliberal intervino haciendo entrenamiento gerencial
y adiestramiento en administración de contratos. Además
se implementa la flexibilización de la fuerza laboral
limitando derechos conquistados, el derecho al despido inmediato
y la institucionalización de los llamados “contratos
basura” (temporales, baja remuneración y sin prestaciones
sociales). Según la teoría neoliberal, el temor
a perder el empleo aumenta la productividad, pero lo que mostraron
las investigaciones fue que esto actúa en desmedro
de la calidad (desmotivación, falta de tiempo para
realizar las actividades, desplazamiento de los valores éticos
por el monetarismo); y a esto se sumó, la reducción
de costos vía insumos. Así, sin garantías
laborales y sin recursos necesarios, la calidad del trabajo
del recurso humano queda en entredicho y expuesto a juicios
por mala práctica médica.
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Para proteger
derechos adquiridos, los sindicatos lograron frenar la privatización
en Argentina, El Salvador y Méjico, pero no pudieron
hacerlo en Colombia, Ecuador, Panamá y Perú. Para
imponer la reforma en salud, la investigación demuestra
que ésta fue agenciada secretamente e impuesta desde
oficinas “paralelas” del Ejecutivo, obviando canales
democráticos. Se reconocen también en el documento
la inflexibilidad y la corrupción en los sindicatos como
obstáculos para agenciar una buena reforma.
El mismo Banco Mundial reconoce en uno de sus documentos que
los préstamos de los años 80 y 90 (U$16.800 millones
en 1999 a precios de 1996), no consiguieron “mayor eficiencia/pro-ductividad
en la administración civil” en 15 países
examinados (Bennet y Franco, 1999), y que el énfasis
en el pago monetario desplazó otros valores importantes
en la motivación para mejorar la eficiencia y la calidad,
como el placer de hacer las cosas bien o el de ayudar a los
pacientes. |
Cómo
renovar
Varios ejemplos se plantean de experiencias exitosas
de reforma en el sector público, bajo el reconocimiento
de que el cambio es necesario en todas las sociedades.
La fusión de los hospitales y clínicas del Ministerio
de Salud de Costa Rica con los de la Caja Costarricense de Seguridad
Social, consiguió con escasos recursos uno de los sistemas
de salud más equitativos y mejor organizados de la región,
pero amenazado por interesados en hacerle una reforma neoliberal.
También se destaca la producción pública
de medicamentos en Brasil, que ha salvado miles de vidas de
pobres, en contra del dogma neoliberal de la ineficiencia del
estamento público.
En cambio, hubo programas públicos muy eficientes que
el hostigamiento del Banco Mundial hizo desaparecer, como el
Plan Nacional de Zonas Deprimidas y Grupos Marginales IMSS-COPLAMAR
en Méjico o el Seguro Campesino de Ecuador.
El caso de Colombia
La mayoría de los países latinoamericanos
se han opuesto a la privatización en la prestación
de servicios de salud. Chile, que tuvo sistema nacional de salud
con cobertura universal y de acceso gratuito entre 1952 y 1981,
fue el primero que aplicó una reforma neoliberal a principios
de los años 80, con un desarrollo célebre por
dar lugar a un sistema inequitativo e insolidario. Respecto
de Colombia, el artículo explica que adoptó el
modelo chileno, cuidándose de no adoptar sus imperfecciones,
pero siendo el sistema que más acogió las recomendaciones
del Banco Mundial.
En salud pública se resalta la falta de políticas
y reglamentos claros, la desarticulación de los equipos
entrenados y el desinterés del gobierno que incidieron
en su descuido, resaltando el desplome en los indicadores de
vacunación y la pérdida de control sobre la población
tuberculosa por la fragmentación del programa (en una
investigación con búsqueda activa se encontró
que los pacientes se dejan de tratar y no se hace seguimiento
de contactos). En una investigación aleatoria sobre pacientes
con diabetes se encuentra que el 56,5% no recibieron medicamentos
POS, más grave para los vinculados, seguidos de los subsidiados
(subsidios cruzados).
Se menciona también la existencia de barreras económicas,
geográficas y administrativas para el acceso (el 78%
de las IPS en Bogotá están en el privilegiado
norte) y el retraso a los prestadores, la limitada capacidad
de elección, los monopolios, los elevados costos de transacción
a favor de las aseguradoras y la peligrosa integración
vertical, la debilidad de las autoridades reguladoras y la corrupción,
la cuestionada calidad de la atención y la falta de eficiencia
frente al significativo aumento del gasto nacional en salud.
Se muestra también cómo las EPS (Entidades Promotoras
de Salud) hacen selección adversa y las prácticas
corruptas en las ARS (Administradoras del Régimen Subsidiado),
lo mismo que la mala calidad y la inducción de servicios
no necesarios para facturar por parte de las IPS (Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud).
Descentralización
La descentralización, anotan los autores, ha
sido con contadas excepciones una política improvisada,
impuesta por el Banco Mundial con el objetivo explícito
de reducir los gastos del gobierno central mediante las transferencias,
liberando recursos para el pago de la deuda, es decir, aplicación
de ajustes estructurales, e implícitamente- para facilitar
la privatización de los servicios, transfiriendo la responsabilidad
al sector privado.
La descentralización ha creado brechas insalvables entre
regiones con diferentes niveles de desarrollo. Los estudios
muestran que las comunidades están estratificadas y que
las élites locales no han usado el poder en bien de sus
comunidades. |
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Después de millonarias
inversiones y años de esfuerzos, los programas neoliberales
no han producido sistemas de salud más equitativos,
ni eficientes, ni con mejor calidad que los precedentes.
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Méjico
por ejemplo, ha sufrido dos oleadas de descentralización
(interrumpidas por el gobierno de Salinas), la primera de 1983
a 1988 y la segunda desde 1994 al presente. El poco éxito
de la medida se debió a que los estados intuyeron a tiempo
que la descentralización se refería a los problemas
pero no a los recursos. Tras una turbulenta historia de 20 años,
Méjico tiene un sistema de salud fragmentado, con aumento
de desigualdades entre regiones y con un Estado central menos
responsabilizado de los problemas de los pobres. Hoy se promueve
allí el “pluralismo estructurado” o la competencia
regulada de los servicios de salud.
Conclusiones
Después de millonarias inversiones y años
de esfuerzos, los programas neoliberales no han producido sistemas
de salud más equitativos, ni eficientes, ni con mejor
calidad que los precedentes. Como razones se proponen que es
imposible lograr el éxito sin la colaboración
consensuada del recurso humano y que se impusieron reformas
por una agenda ideológica y no basándose en evidencias.
En Chile y Colombia la privatización perpetuó
las inequidades sin mejorar la calidad de los sistemas, y en
cambio incentivó el enriquecimiento de intermediarios
privados (ISAPRES en Chile, EPS/ARS en Colombia) a costa del
dinero de la salud. Pero ni aún en Estados Unidos, donde
el sistema jurídico está más desarrollado
y el cumplimiento de las leyes es más estricto, se logra
regular el comportamiento de aseguradores y prestadores privados.
Esto parece demostrar que el modelo neoliberal no es capaz de
solucionar los problemas del sector salud y que ha llegado el
momento de detener estos experimentos en la región. Hasta
el mismo Banco Mundial, ya reconoce que algunos postulados de
su modelo de reforma neoliberal en salud no son los más
adecuados en todos los contextos, y que esa propuesta ya se
agotó, porque no fue capaz de solucionar los problemas
del sector salud; ahora se fomenta la necesidad de ajustes o
reformas en los sistemas de salud, pero cimentados en los principios
de solidaridad expresados en Alma-Ata y dirigidos a mejorar
la eficiencia, equidad y calidad de los servicios. Para ello,
América Latina cuenta con recursos financieros suficientes
y cuenta con experiencias propias que es válido reforzar,
antes que pensar en repetir la dolorosa experiencia de modelos
basados en ideologías foráneas que no han dado
resultado ni siquiera en sus países originarios.
Epílogo
De los artículos reseñados se destaca la vigorosa
documentación y la probidad de las conclusiones. Como
atenuante habría que considerar que no parecen estar
dispuestos a sopesar evidencias en contrario de su hipótesis:
No mencionan siquiera, por ejemplo, el aumento del aseguramiento
en Colombia, ni el modelo de solidaridad financiera tan ponderado
por la Organización Mundial de la Salud -OMS-. |
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