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¿Las
ARS se preparan
para habilitarse y desaparecer ?
Juan
Carlos Arboleda Zapata Periodista elpulso@elhospital.org.co |
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El
presidente Álvaro Uribe quiere solo a las cajas de compensación
familiar y a Caprecom manejando el régimen subsidiado
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La propuesta del presidente Uribe
de entregar en exclusivo la administración del régimen
subsidiado a las cajas de compensación y a Caprecom,
fue recibida por algunos sectores con aplausos y con la esperanza
de que sea la solución definitiva a los problemas del
régimen, pero otros se plantean más preguntas
que respuestas que deben ser analizadas, antes de cantar victoria
en la respuesta cierta a millones de colombianos que no tienen
la más mínima esperanza de acceder con un grado
de garantía, a un servicio de salud.
La propuesta presidencial está encaminada a luchar contra
la corrupción en el régimen y a ser un alivio
de la grave situación de los hospitales públicos,
al exigir una contratación mínima del 50% con
la red pública. |
Primeras
reacciones: ¡A favor!
La propuesta ha tenido buen recibo entre algunos especialistas
del sector. Para el consultor Iván Jaramillo, solucionaría
el problema de la corrupción, generaría un manejo
eficiente de los recursos del régimen subsidiado y resolvería
el problema de la regionalización; su opinión
está respaldada por un estudio de la Universidad Nacional,
donde se encontró que las mejores administradoras eran
las cajas de compensación, inclusive más que las
EPS privadas y que las Empresas Solidarias de Salud (ESS), y
que reveló que los mejores pagadores eran las cajas:
“...Como ellas tienen sus recursos propios, entonces prácticamente
está asegurado un pago mucho más oportuno”,
agregó.
Para el doctor Jaramillo el problema es que el sistema genera
opciones de corrupción debido al manejo de mercado que
tiene el régimen, porque cada vez que hay una negociación,
hay una opción de corrupción: “No hay que
reducir el número de ARS sino las opciones de corrupción,
y como en este caso se haría una asignación territorial
casi monopólica, los usuarios seguirían teniendo
posibilidad de elección entre las IPS que tenga cada
ARS pero se eliminaría la opción de escoger ARS,
tanto por parte del afiliado como de los municipios, y las ARS
perderían la posibilidad de escoger afiliados y municipios
y por ende de “negociarlos”... Una ventaja adicional
sería que debido a que las cajas son regionales, generaría
la regionalización que tanto se ha querido”.
El Cendex de la Universidad Javeriana acaba de publicar un estudio
que midió el Impacto del aseguramiento sobre el uso y
gasto en salud; para su director, Fernando Ruiz, la propuesta
presidencial es positiva y está enfocada a organizar
el sistema: “El subsidiado tiene un defecto fundamental
de diseño y es que se implementó a nivel de municipios,
unidades pequeñas, y eso está en contra de todo
el esquema de seguros. En la medida que el número de
asegurados sea más grande, el riesgo financiero disminuye;
ahí hay un problema y es que al llegar unos recursos
en dimensiones tan grandes a unos municipios pequeños,
se generan costos de transacción absolutamente grandes,
los alcaldes se ven invadidos, y se transforma en fuente de
corrupción”.
El doctor Ruiz aclara que enfrentar el tema por las ARS no soluciona
todo el problema, debido a que el más grave es fundamentalmente
la forma territorial como se organizó el esquema de aseguramiento
del subsidiado, pero ve a las cajas como la estrategia fundamental
de la reorganización del sistema: “Las cajas son
un excelente asegurador y dentro de su función social
les cabe tener un rol importante dentro del subsidiado; frente
al flujo de recursos creo que se solucionan los problemas, por
cuanto las cajas ya los tienen, y se evita un paso de hacer
que vayan los recursos a toda la cadena del Fosyga. Simplemente
las cajas ajustan financieramente desde los recursos recogidos
por la parafiscalidad”.
Las cajas aceptan “el honor”
A las cajas de compensación familiar el anuncio no las
cogió por sorpresa, por cuanto el planteamiento ya había
sido esbozado por Álvaro Uribe en su campaña y
figuraba en su Manifiesto Democrático. El director de
Fedecajas, Danilo Vega, se mostró complacido y declaró
que las cajas están dispuestas y en capacidad de asumir
el reto; señaló 3 fortalezas de las cajas para
asumir la administración del subsidiado: “la descentralización
departamental; el ser entidades privadas sin ánimo de
lucro de naturaleza especial, al no buscar beneficio personal
de nadie sino de los usuarios; y la composición de sus
consejos administrativos con empleadores y trabajadores, lo
que genera equilibrio entre esas dos fuerzas de experiencias
y de visiones frente a lo que debe ser la seguridad social”.
Para Fedecajas, la aceptación de la propuesta está
directamente relacionada con la permanencia de las actuales
características y estructuras de funcionamiento con las
que vienen trabajando, por cuanto un cambio en el modelo haría
perder la garantía del éxito demostrado, y que
de algún modo, es lo que le ha gustado al presidente
Uribe.
Los beneficios para la red hospitalaria serían innegables,
según Fedecajas, amparados en que las cajas son los mejores
pagadores del régimen; pero frente a la opción
de que las cajas sirvan de apalancamiento al sistema y generen
un flujo mas rápido de los recursos hacia las IPS, el
doctor Vega fue enfático al rechazarlo: “Señalar
que las cajas vamos a pagar sin recibir la plata, nadie lo ha
pensado ni creo que sea una de las fórmulas. Lo que si
es clarísimo es que en la medida que se elimine la intermediación
del ente territorial y el Fosyga nos gire directamente, las
IPS tendrán sus recursos con una fluidez más contundente.
Las cajas no tienen ningún interés de retener
los recursos”. Igualmente se mostró reservado en
cuanto al porcentaje de contratación con la red pública,
aclarando que es bienvenida y que llegar al 50 % en algunos
casos es factible: “Debe haber un mecanismo para que esa
red pública o privada que las cajas contraten sea más
eficiente, porque no por obligación se debe contratar
un hospital que brinde mal servicio, porque resultaría
perjudicado el usuario”.
Por su parte el doctor Miguel Uprimny, asesor en salud de Asocajas,
manifestó que esa solicitud debe ser atendida: “Las
cajas en principio responden al llamado del presidente diciendo
que sí. Sin embargo, ¿cuáles son las condiciones?
Es lo que no tenemos muy claro y lo estamos conversando con
el Ministerio: cómo se manejaría la regionalización,
la cobertura. Hay muchas dudas y de todas formas hay una normatividad
vigente y la posibilidad de hacer cambios normativos; es mirar
como lo están visualizando”.
ARS: falta vigilancia y control y no
medidas apresuradas
La reacción de las ARS frente a la propuesta presidencial
ha sido de rechazo y la han calificado de apresurada y poco
adecuada para solucionar los problemas del régimen subsidiado.
El doctor Galo Viana Muñoz, representante de Gestar Salud,
que reúne a las empresas solidarias del sector, considera
que hay puntos por atacar en la administración del subsidiado,
pero estima que la propuesta no resuelve problemas de fondo:
“Estamos por una solución integral que mejore 3
cosas: los recursos hacia la red hospitalaria; evitar la corrupción
estableciendo una forma más clara de contratación,
y el problema de las bases de datos. Y ninguna de ellas se soluciona
por el hecho de que las cajas de compensación y Caprecom
tengan el monopolio de la administración del régimen
subsidiado”.
Frente a la acusación de corrupción presentada
permanentemente contra las ARS, el doctor Viana sostiene que
se da por la complejidad del sistema de contratación,
que produce que haya más puntos vulnerables en el procedimiento.
Por lo tanto, acabar la corrupción significaría
implementar procedimientos más expeditos, aclarando que
el hecho de que sea otro tipo de empresa el que tenga la administración,
no garantizaría necesariamente la transparencia. También
consideró como una precipitud del presidente Uribe el
hacer acusaciones públicas en contra de ARS, sin seguir
los procedimientos adecuados y aplicar sanciones; puso como
ejemplo el caso de la ARS Barrios Unidos de Quibdó, a
la cual el presidente señaló públicamente
en un Consejo Comunitario y declaró que cerraría
al día siguiente, pero que dos meses después sigue
operando y funcionando.
Las acciones futuras de las ARS, para el doctor Viana, deben
seguir en la aplicación de las normas vigentes, además
de intentar que el gobierno entienda los diversos problemas
del régimen y cómo se ha generado más inestabilidad
con la propuesta del presidente. Esta posición es compartida
por Magdalena Flórez, directora de Ecoopsos, quien asegura
que lo importante es continuar con el proceso del decreto 515
de habilitación, para que en el sector queden funcionando
solo las buenas empresas y las otras salgan del mercado.
Para la directora de Ecoopsos, asignar la administración
del régimen a las cajas y a Caprecom no es solución,
por cuanto el problema no está en quienes son los administradores
sino en su calidad, y para eso se requiere fortalecimiento y
cumplimiento de las acciones de vigilancia y control, cerrando
las entidades que no cumplan con las expectativas del gobierno
y las necesidades del Estado, ya que en cualquiera de los ramos
hay buenas y malas administradoras, y compete al gobierno con
el decreto 515, determinar cuales cumplen las condiciones para
quedarse y cuales deben retirarse.
Los entes territoriales...
Los entes territoriales, a través del doctor Elkin Hernán
Otálvaro, director de Cosesam, perciben la medida como
una acción del presidente originada en la eficiencia
y transparencia en el manejo de los recursos por parte de las
cajas, en donde se dice que ellas son las únicas ARS
que se van a ‘salvar’ junto a Caprecom. Pero, considera
que los recursos tienen que llegar vía ente territorial:
“Nosotros hemos dicho que la intermediación hay
que controlarla exhaustivamente o erradicarla, y estamos de
acuerdo en que ha generado costos supremamente elevados y ha
hecho que la plata desde que se gira del Fosyga hasta que llega
a las IPS tenga una demora de casi 390 días. Entonces,
el prestador está soportando los costos de atender a
un usuario, y obviamente también ha generado corrupción,
que es lo que el presidente ha venido evidenciando”.
Para Cosesam, lo importante es premiar a los que han demostrado
transparencia y eficiencia en el manejo de los recursos, y considera
sana la medida frente al fracaso del sistema en la búsqueda
del objetivo primordial: atender oportuna, de manera eficiente
y con calidad al usuario; en cuanto a la contratación
del 50% con la red pública, señala que el problema
no es el porcentaje de contratación sino el de ejecución,
ya que se puede contratar el 50% pero no se envían pacientes
sino en un 2%, debido a que muchas ARS tienen sus IPS y así
no se subsana nada.
Dudas sobre Caprecom
Un punto en el cual están de acuerdo todos los consultados
son las inquietudes que despierta la participación de
Caprecom dentro de la propuesta del presidente. Para Cosesam
es indispensable conocer que arrojó la evolución
de la resolución 2130 del 26 de noviembre de 2003, que
le dejó a Caprecom un plan de mejoramiento y el cual
tuvo que haber cumplido en mayo de este año: “La
situación de Caprecom era muy deficitaria y sería
interesante evaluar el comportamiento en el manejo de cartera
con los prestadores”.
Con respecto de Caprecom, el doctor Jaramillo manifestó
que en el estudio de la UNAL sus resultados no fueron buenos,
por deficiencias en manejo administrativo y técnico;
sin embargo, aclara que frente al problema de la corrupción
es mejor Caprecom que la multiplicidad de entidades privadas.
Fernando Ruiz del Cendex, declaró su temor de que la
medida le dé un respiro a Caprecom que puede ser inadecuado,
ya que simplemente se puede estar postergando el problema y
llevando a que dentro de 5 años sea gravísimo:
“Tengo diferentes percepciones frente a las entidades públicas
(Caprecom) manejando el aseguramiento. La experiencia que hemos
tenido ha sido francamente muy mala”. Y la doctora Flórez
de Ecoopsos, resalta como un error entregar la administración
del régimen a las cajas, y “más cuando se
habla de entregarla a Caprecom, entidad que ha mostrado no responder
al querer y al pensar de este país, por lo que se ha
presentado a su interior”. |
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¿Se soluciona el
problema del flujo de recursos?
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La
buena intención del presidente en corregir los problemas
del régimen es innegable, pero es probable que esté
siendo mal aconsejado, según la doctora Flórez,
por cuanto no se vé como la propuesta soluciona el problema
de flujo de recursos: “El peso que tiene nuestra deuda
frente a la deuda que tienen por cobrar las entidades públicas,
no tiene una representación tan alta como se quiere hacer
ver”. En el mismo sentido, el doctor Viana señaló
que el problema de flujo no se acaba con que las cajas tomen
la administración: “Muchas cajas se retiraron porque
no pudieron cobrar a los municipios. Con corte a 31 de marzo
de este año, a las 8 empresas agremiadas a Gestar Salud
nos debían $220.000 millones y nosotros debíamos
a la red $170.000 millones; la diferencia de $50.000 millones
podría hacer que nosotros mejoráramos el flujo
de recursos, pero ese dinero no lo tenemos nosotros; que las
cajas asuman esa responsabilidad no mejora la situación,
porque el más grande deudor de las IPS sigue siendo el
Estado. En un estudio de la Asociación Colombiana de
Clínicas y Hospitales, las ARS tenían solo un
11% de la deuda”.
Curiosamente, las cajas tampoco se ven como solución
al problema de recursos. Para Miguel Uprimny, de Asocajas, la
medida lo alivia pero no lo resuelve, “en términos
de que al momento en que llegan a las cajas los dineros, no
se demoran tanto como con otros operadores para llegar a la
IPS. Pero el problema grande evidentemente no está ahí,
y ese es uno de los temas que hay que abordar y buscarle respuesta,
operando solamente las cajas con Caprecom u operando las ARS
como están hoy” . |
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