EPS se rajan en la gestión del riesgo en salud de sus afiliados

La Superintendencia Nacional de Salud publicó el pasado mes de diciembre la primera edición del Boletín Estadístico, documento que contiene las estadísticas y cifras más representativas de las actividades adelantadas por la entidad en los últimos años, y de forma especial de la vigencia 2019. Si bien el objetivo de la Supersalud con esta publicación es mostrar las acciones realizadas como respuesta a las metas del Plan Nacional de Desarrollo, en realidad su utilidad puede ser mayor en la medida que allí se encuentran consignadas tendencias significativas sobre el cumplimiento de las funciones por parte de los actores de la salud en Colombia, así como otra información relevante que dan pistas sobre el sector en el país.

La edición cuenta con un enfoque territorial que permite visualizar las principales actividades, resultados y logros en el ejercicio de las funciones misionales de la Supersalud, pero también estadísticas generales que se abordan en ocho capítulos especializados; atención y protección al usuario; participación ciudadana y control social; las medidas y sanciones impuestas a vigilados; administración de justicia y resolución de conflictos dentro del sistema de salud; evaluación a la gestión de riesgos; y resultados de las acciones de vigilancia e inspección.

Si bien cada uno de los componentes del boletín tiene gran importancia, en esta primera edición sorprende por la contundencia de los datos la gestión del riesgo en salud de las EPS.

En 2019 la Supersalud caracterizó a las 43 EPS habilitadas para el aseguramiento en salud utilizando 92 indicadores, relacionados con la ubicación de sus afiliados, su estructura poblacional, la gestión del riesgo de sus pacientes de alto costo, indicadores de materialización del riesgo y PQR interpuestas ante la SNS, entre otros elementos. A partir de esta información, la Super clasificó a las EPS por niveles de riesgo en salud en cuatro categorías: gestión individual del riesgo, gestión de la atención en salud, materialización del riesgo en salud, y evaluación del modelo de atención.

El resultado de la evaluación del riesgo en salud en una escala de 1 a 5 (siendo 5 el valor óptimo a alcanzar o de menor riesgo) en las EPS del régimen contributivo el promedio fue de 2,82 y para las EPS del subsidiado fue 2,60.

Esta calificación deficitaria es congruente con otros componentes incluidos en el boletín. A diciembre de 2019, se encontraban 38 EPS e IPS con medida especial vigente, de las cuales el 34 % eran EPS y el 25 % IPS. El 72 % de las EPS con medida especial se encontraban en medida preventiva, y el 28 % en intervención forzosa administrativa para liquidar. Señala el boletín que entre 2003 y 2017, la Supersalud liquidó 103 EPS, de las cuales el 83 % operaban el régimen subsidiado; el 34 % de las EPS que operaron durante 2019 en el mercado colombiano, se encontraban en alguna medida especial y con restricción para realizar nuevas afiliaciones y aceptar traslados.

En este mismo sentido, de las 27 EPS activas en el régimen subsidiado el 41 % estaba bajo una medida especial. El 54,6 % de los afiliados al régimen subsidiado, casi 12.5 millones, estaban en una EPS con medida especial. Otro dato es que en seis departamentos y Bogotá más del 81% de la población del subsidiado estaba afiliada a una EPS con medida especial. Por el lado del régimen contributivo, de las 14 EPS activas el 21 % se encontraba con medida especial, y el 19,9 % de los afiliados, 4´559.383, se encontraba en una EPS con medida especial.

El boletín también muestra las EPS con mayor tasa anual de PQRD en 2019, por cada 10.000 afiliados, para el régimen contributivo y subsidiado. Las 10 EPS con mayor tasa aseguran al 38,7 % de la población que pertenece al régimen subsidiado y al 87,1 % del régimen contributivo. Las cinco primeras del contributivo fueron: Medimás, Coomeva, Comfenalco Valle, Famisanar y Nueva EPS; en el subsidiado fueron Medimás, Capital Salud, Comfacundi, Convida, y Comfamiliar Huila.

Las causas que motivaron el mayor porcentaje de PQRD en 2019 fueron: falta de oportunidad en la asignación de citas de consulta médica especializada con el 53,9 %, falta de oportunidad en la entrega de medicamentos NO POS: 16,1 %, falta de oportunidad en la entrega de medicamentos POS 11,6 %, falta de oportunidad para la prestación de servicios de imagenología de segundo y tercer nivel 9,4 %, y restricción en la libre escogencia de EPS. 8,9 %.

El informe de la Supersalud también incluye las acciones frente a los prestadores de servicios de salud, así: al finalizar el año 2019, trece hospitales públicos se encontraban bajo medida especial adoptada y de ellos el 69 % se encontraban en intervención forzosa para administrar y del total de IPS con medida especial adoptada, el 62% se ubicaron en la región Caribe.

Atención al usuario

En 2019 la Supersalud recibió 752.987 PQRD y 700.067 solicitudes de información. El 35,8 % de las PQRD fueron casos con riesgo de vida y de atención inmediata en salud. Acá resulta muy importante mirar el comportamiento de las PQRD por grupos poblacionales de protección especial donde se observa que son los adultos mayores quienes más inquietudes presentaron; otro elemento es que mientras mayor es la vulnerabilidad, aumenta la cantidad de solicitudes a la Supersalud.

Población carcelaria: 393; mujeres en estado de gestación; 8.707; grupos étnicos: 15.718; desplazados por conflicto armado: 23.793; personas con discapacidad: 46.445; menores de edad: 96.641; adulto mayor: 203.439. El 62,1 % de las PQRD fueron formuladas por 467.413 usuarios afiliados al régimen contributivo.

Por género y rangos de edad se encuentra que la mayor cantidad de PQRD fue de personas entre los 38 y 63 años o más edad, y de ellas el 38,2 % fueron formuladas por mujeres. Los hombres mayores de 63 años representaron el 11,8 % mientras las mujeres en el mismo rango fueron el 15,3 %.

Otras acciones

El boletín también señala que la Supersalud en sus acciones de rescate de la red pública hospitalaria logró una asignación de recursos del Fonaset para 10 hospitales, por valor de $42.425 millones de pesos. Entre 2016 y 2019 realizó seguimiento a 423 procesos de liquidación voluntaria y a 11 acuerdos de reestructuración de pasivos de los cuales ocho con IPS públicas y tres privadas.

En cuanto a la capacidad sancionatoria, con la entrada en vigencia de la ley 1949 de 2019, y en tan solo 46 sanciones más que las impuestas en el 2018, se incrementó en un 88% el valor de las multas a los vigilados, las cuales llegaron a los $65.873 millones, siendo el 54,6 % por fallas en la prestación de servicios. De las 292 sanciones el 33 % fueron a EPS por un valor de $40.457 millones.