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La política coercitiva ha sido
ineficaz para lograr la contribución de la población
no asegurada. El gasto de bolsillo en servicios ambulatorios
de la población no vinculada con capacidad de pago,
es más de 4 veces mayor que en la población
del régimen contributivo y casi 5 veces más
que la del subsidiado. Los investigadores y el Comité
Técnico del proyecto, esperan que una aplicación
correcta del subsidio parcial contribuya a la integralidad,
flexibilidad y sostenibilidad del sistema de salud al cual
sólo aporta 20% de la población, y a la equidad
entre los ciudadanos.
El aseguramiento con subsidio a la contribución (con
operación del régimen contributivo), es el subsidio
a una persona para completar su cotización al sistema,
con derecho al Plan Obligatorio de Salud del régimen
contributivo, para todo el grupo familiar. Para algunos expertos
y autoridades, puede arriesgar el equilibrio financiero del
régimen contributivo. Sus ventajas son: no requiere
ajustes normativos de fondo, pues sigue lineamientos y normas
del régimen contributivo, aproxima las operaciones
de ambos regímenes, la contribución y afiliación
es del “grupo familiar del SGSSS”, otorga derechos
de POS contributivo, la UPC se ajusta por riesgo, y favorece
la progresividad y el principio de solidaridad del sistema
de salud. Implica un esfuerzo macroeconómico total
de $904.366 millones, para afiliar 2'051.989 personas (estimado
en 2008). La población aportaría $150.179 millones
(16,6%), la subcuenta de Solidaridad del Fosyga $300.403 millones
(33,2%) y la Compensación $453.784 millones (50,2%).
Principales dificultades: no se conoce el impacto real sobre
la subcuenta de Compensación, limita la operación
a EPS contributivas -salvo ajustes de competencias y marco
jurídico del subsidiado-, puede no estimular la afiliación
en el municipio y requiere la encuesta Sisbén por demanda.
En la alternativa de subsidio a la Unidad de Pago por Capitación
(UPC), que sería operada por el régimen subsidiado,
concurren aportes del cotizante y un subsidio estatal para
completar entre ambos, el valor de las UPC requeridas por
todo el grupo familiar en un plan de beneficios del contributivo.
La población aportaría $287.800 millones (31,8%)
y el régimen subsidiado $616.600 millones (68,2%).
Ventajas: la experiencia y conocimiento acumulado de los operadores
(EPS-S) de los territorios, es un desarrollo importante para
estos operadores, y no afecta la subcuenta de Compensación.
Sus desventajas: hay que desarrollar competencias en las EPS-S
en particular, para recaudar y administrar los recursos, se
debe pagar la contribución por cada afiliado, requiere
aplicar la encuesta Sisben por demanda y no aplica el principio
de solidaridad del sistema de salud.
El Estudio señala por último, que una prueba
piloto identificará las brechas en la normatividad
y en los modelos de gestión, para construir senderos
estratégicos tendientes a una operación eficiente.
Gobierno estudia opciones
de subsidio parcial
El júbilo del gobierno
es total ante la idea de un subsidio parcial. El pasado 16
de noviembre, el presidente Álvaro Uribe anunció
que "el paso inmediato debe ser acudir al Sisbén
-versión III, en proceso de implementación-
para identificar quiénes, de los 11 millones de personas
de la población ocupada -beneficiarios del régimen
subsidiado- deben registrarse en el contributivo... Así,
el gobierno aportará una parte de esos $62.125 y el
nuevo afiliado y sus beneficiarios, la diferencia, con lo
cual habrá un alivio para las finanzas de la salud,
y aquellos recibirán el paquete de servicios de la
salud contributiva, en pesos 74,5% más que el subsidiado”.
Próximo a retirarse del Ministerio de la Protección
Social, el director de Gestión a la Demanda, Leonardo
Cubillos, manifestó a EL PULSO: “Desde la expedición
del Acuerdo 415, el Ministerio inició una transformación
automática de la población del régimen
subsidiado en la modalidad de subsidio parcial, niveles 1
y 2 del Sisbén, llevándola a subsidio pleno.
Hay dos modalidades de subsidio parcial, una dentro del régimen
subsidiado y la afiliación de población aún
no afiliada al sistema, a algún tipo de subsidio. El
gobierno estudia las alternativas, subsidio a la cotización
o a la UPC, y debemos tomar una determinación pronto,
para dar acceso pleno al aseguramiento a más de 23
millones de personas con apoyo de sus recursos y los que aporte
el Estado. Estamos calculando el monto de esos recursos”.
¿Semi-contributivo
o semi-subsidiado?
“Las amenazas de colapso
en el SGSSS ponen de nuevo sobre el tapete la creación
de un régimen intermedio entre el contributivo y el
subsidiado, que contribuya aunque sea parcialmente con recursos
financieros complementarios procedentes de los estratos medios
de la sociedad”, opinó el consultor Iván
Jaramillo. “Sería -dijo-, un régimen que
podría llamarse 'semi-contributivo' o 'semi-subsidiado',
y opcionalmente podría tener un POS igual al de uno
u otro régimen”.
Anotó: “En la primera opción se buscaría
que los contribuyentes parciales reciban 'un subsidio a la
cotización' quizás del 50% de la cotización
mínima, es decir, la mitad de la que se hace por un
salario mínimo de base salarial. Una segunda opción
tomaría como referencia la UPC de un régimen
o del otro, con la condición de que el cotizante aporte
anualmente una parte, un 50% de la UPC del régimen
subsidiado o del contributivo. Debe quedar claro que sería
un sistema diferente al llamado 'subsidios parciales' pues,
a diferencia de aquel, exigiría aportes del afiliado.
Ambos sistemas están incluso autorizados por la Ley
1122/07”.
Agregó: “No importa cuál sistema se escoja;
incluso se podrían dejar abiertas varias opciones.
El problema central radica en otra parte: en el sistema de
recaudo de la cuota-parte que corresponde al aportante.
Los sistemas de contribución voluntaria son
por lo general muy ineficientes y requieren disciplina del
cotizante-beneficiario que se debe apoyar en una conciencia
clara de los riesgos y beneficios, y en una liquidez permanente,
condiciones que por lo general no cumplen los diversos estratos
sociales, especialmente los medios (Sisbén 3 y 4),
a quienes se dirigiría el sistema. Los sistemas tributarios
directos que gravan a las personas (caso del ISR) recaudan
más por retenciones que por aportes complementarios
y fueron sustituidos así sea parcialmente por los indirectos
(caso del IVA) que resultaron mas dinámicos, porque
los segundos son más eficientes que los primeros. De
otra parte, el secreto de la expansión y sostenibilidad
del régimen contributivo, es que descansa en una retención
obligatoria sobre la nómina”. ...
Aseveró que “un sistema semi-contributivo, con
subsidios parciales a la cotización o a la UPC, sólo
será exitoso si se amarra a un sistema de recaudo realmente
efectivo; y para una población por fuera del empleo
formal y de la liquidez permanente, no puede ser otra que
amarrar el recaudo de las contribuciones a los servicios públicos,
es decir, a las facturas de agua, energía o teléfono
incluyendo los teléfonos celulares. Es de observar
el creciente éxito de los sistemas de crédito
atados a la facturas de energía eléctrica. La
clave entonces no es tanto 'el cuánto' se debe aportar
o la cobertura que se debe ofrecer, sino 'el cómo'
se debe recoger el aporte”.
Por un plan integral de salud
Para Julio Alberto Rincón, consultor y ex director
de Cosesam, “llegó la hora de separar dos cosas:
el derecho de la gente a la atención en salud, y el
recaudo y la financiación. Todos tenemos derecho a
un plan integral, que nos proteja la salud y nos ayude a recuperarla
cuando la perdamos. Debemos promover recursos suficientes
para financiar el sistema de salud, ya sean impuestos directos
como los subsidios que aportará el Estado, como el
recaudo sobre la nómina. Habrá quienes pueden
aportar una parte muy importante y otros que aportarán
menos, como en los impuestos. Pero la Sentencia T-760/08 dijo
que el país se comprometió a través de
la Constitución a tener salud para todos, la misma
Ley 100/93 prevé que todos tendríamos algún
tipo de afiliación a la seguridad social en 2001 y
adicionalmente, que todos los colombianos, independiente de
ser empleados o desempleados, pobres o ricos, tendríamos
derecho a salud integral”.
Expresó: “Esa sinvergüencería de que
el ministro (Diego Palacio) dice 'que este pague 3 pesos y
entonces tiene derecho a 2 medicamentos, este paga un peso
y entonces tiene derecho a una cirugía', no señor.
En Colombia todos tenemos derecho a salud integral, porque
llega el momento en que dirán: no tenemos algún
medicamento para ningún colombiano, y vamos creando
plancitos y POS-sitos. Independientemente de que el subsidio
parcial lo maneje el régimen subsidiado o el contributivo,
tenemos que acceder todos a un plan integral. Este sistema
ya no aguanta más remiendos, hemos remendado tanto
esta colcha, que ya está en pedazos”.
“Alternativa viable, necesaria
y pertinente”: Gestarsalud
“Una alternativa de subsidio parcial diferente
a la existente, no sólo es viable sino necesaria y
pertinente”, expresó la coordinadora de Salud
de Gestarsalud, Arleth Cristina Mercado. “Por ello -anotó-,
realizamos con Asocajas y la Fundación Corona el estudio
en referencia para lo cual contratamos al Céndex y
que plantea dos alternativas posibles, mas no fueron las únicas
que analizamos”.
Agregó: “Ahora es competencia de los ministerios
de Hacienda y Protección Social definir la que tenga
mayor viabilidad financiera” y señaló 3
aspectos como básicos: que el plan de beneficios sea
el más amplio (el del régimen contributivo),
que la identificación de las personas tenga mecanismos
complementarios al Sisbén para identificar la capacidad
de pago real, que la operación se iguale a la del régimen
contributivo y que los operadores sean las EPS del subsidiado,
porque recibirían un subsidio”.
Sobre el modus operandi de estos subsidios, la funcionaria
de Gestarsalud ejemplificó: “Una persona del nivel
3 del Sisbén acudiría a afiliarse, se le debería
calcular la capacidad de aporte y basado en ello se le asigna
un subsidio por lo que no puede aportar, que le permita obtener
el plan de beneficios que tiene hoy el régimen contributivo
sin contemplar las prestaciones económicas. Ello requiere
capacidad operativa del sistema para identificar esa población,
calcular la capacidad de aporte sostenible de la persona,
captar la contribución de la persona evitando los actuales
problemas de pago intermitente, además de la capacidad
de recaudar los subsidios que en este esquema no pasarían
por la entidad territorial. El gobierno nacional debe decidir
si se financia sólo con aportes del usuario y de las
fuentes del régimen subsidiado, o incorporando la subcuenta
de Compensación del Fosyga, y evaluar la sostenibilidad
de cada alternativa. El estudio plantea 4 escenarios con 4
alternativas posibles para financiar la afiliación
de esta población al sistema general de seguridad social
en salud, materia también de decisión para el
gobierno nacional”
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