Giro hacia APS: la ley es apenas un primer paso Hernando Guzmán Paniagua - Periodista elpulso@elhospital.org.co Hasta hace unos meses, pensar que las autoridades miraran al modelo anterior de salud para rescatar alguno de sus componentes, era inconcebible, pero la nueva administración sin radicalismos a ultranza, decidió que adelantar una reforma al sistema de salud no puede excluir opciones por más archivadas que estuvieran. Ejemplo claro son las palabras del asesor en salud del Ministerio de la Protección Social, Carlos Mario Ramírez, cuando asegura que el gobierno plantea regresar a las redes regionales, rescatando así un componente de la Ley 60/93; pero la evidencia más contundente, se ve en el retorno a la estrategia de Atención Primaria en Salud -APS- que la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó décadas atrás en Alma Ata, y que en el país no pasó de ser un sueño de muchos, labor quijotesca de otros y el clamor nunca atendido de los salubristas. Para el doctor Ramírez, la reforma reorienta el sistema de salud de lo curativo a lo preventivo, pero también, la aprobación de la nueva ley no es suficiente, puesto que temas como la fragmentación del sistema necesitan superarse para aplicar una verdadera APS: “Si todos los actores tomamos conciencia de que la prevención debe ser la prioridad, si se fortalecen los servicios básicos -principalmente los públicos- para volver a tener hospitales que trabajen igual a como lo hacían antes, con un personal básico -y ahí entra el potencial del Equipo Básico de Salud que es parte de la estrategia de APS-, si se cumplen estas premisas, podemos recuperar gran parte de las condiciones que permitan aplicar APS”. El doctor Ramírez sostiene que los alcaldes serán los protagonistas de los planes territoriales de salud, que contarían con recursos suficientes provenientes de sumar los girados a los municipios y a EPS, pero cuya utilización deberá articularse con inteligencia desde las alcaldías, evitando así los problemas que produce la fragmentación del sistema: “Uno encuentra experiencias excepcionales, infortunadamente pocas, considerando que tenemos un país con más de 1.000 municipios; pero hay alcaldes que sin ser profesionales de la salud, lograron una real estrategia de atención primaria gracias a que ejercen una buena interventoría del régimen subsidiado: ellos convocan a las EPS-S, las comprometen y articulan los servicios del Plan Obligatorio de Salud (POS) financiados con la Unidad de Pago por Capitación (UPC), con las acciones propuestas desde sus planes territoriales; eso se puede lograr”. “Un gran error cometido a través del tiempo, es pensar que la salud depende exclusivamente del sector salud, cuando hay situaciones donde la principal causa de morbilidad son problemas gastrointestinales causados por malos alcantarillados, algo que tiene que resolver el Estado, y donde la solución de raíz la tiene otro actor”. Olga Lucia Zuluaga La ley trae un período de transición de 2 años, en el que los alcaldes seguirán contratando el régimen subsidiado, con la Nación como ordenador y pagador del gasto; de ahí que los contratos de aseguramiento sigan bajo la responsabilidad de los municipios, con una diferencia: la portabilidad nacional. Sin embargo, para el asesor del Ministerio esto no será óbice para que los alcaldes articulen el POS con sus planes territoriales de salud: “Si se hace esa labor, lograremos que la atención primaria no sea un conjunto de acciones individuales, sino que se adelante frente al grupo familiar por parte de las EPS, y con acciones colectivas por parte del alcalde; eso se hacía hace 18 años en el modelo anterior, pero se perdió con la municipalización de la salud en la búsqueda de la viabilidad financiera de la Empresa Social del Estado (ESE), que llevó a la eliminación de todos los cargos de vacunadores y de los promotores rurales de salud, generando que se perdiera la salud pública; éste es un pecado del cual somos corresponsables municipios, EPS y hospitales, y que hay que resarcir recuperando la figura anterior”. Herramienta base de APS: perfiles epidemiológicos El Ministerio reconoce que el cambio de modelo podría implicar al principio una mayor utilización de recursos, pero con mejor inversión de los mismos, ya que en la medida que se impacte la salud se generará mayor conciencia de su beneficio y un redireccionamiento en los flujos. Sin embargo, además de recursos frescos, un elemento fundamental para aplicar APS es contar con información confiable y clara sobre los perfiles epidemiológicos de la población, y no sólo a nivel nacional, sino de cada comunidad. El planteamiento del Ministerio es simple: al conservar la ley la contratación mínima del 60% con la red pública (alrededor de $100.000 por afiliado), y en el escenario de un POS único para unos 21 millones de personas, se hablaría de unos $2.1 billones para la red pública, recursos en parte frescos y que para conservarlos se tendrá que demostrar una buena gestión a través de indicadores de resultados. “Si los hospitales quieren conservar ese porcentaje de dinero, están obligados a notificar y funcionarán los RIPS; y si un hospital tiene su Registro Individual de Prestación de Servicios (RIPS), es posible que el municipio construya su perfil epidemiológico de manera autónoma, así el sistema esté diseñado para que se generen índices epidemiológicos por el sistema de información que se pretende constituir; en otras palabras, municipio que quiera construir su perfil epidemiológico, si no lo tiene, es porque le ha faltado gestión”, asegura el doctor Ramírez. El problema del planteamiento es dejar el tema al supuesto de un correcto funcionamiento del sistema, cuando en la práctica muchos factores pueden afectar los desarrollos esperados; pero además, simplifica al extremo una parte esencial de cualquier estrategia de APS: información de máxima calidad. Para el decano de Medicina de la Universidad CES, Jorge Julián Osorio, los observatorios de salud podrían tener un papel importante en la consecución de una información que debe manejarse de manera especial: “Como en los modelos inglés o español, en cada población es absolutamente obligatorio tener un buen sistema de información con fichas familiares, familiogramas y ecomapas para la identificación y clarificación de riesgo; si no se tiene información de altísima calidad, no se van a tomar buenas decisiones en salud”. “Es indispensable el papel de Supersalud y entes territoriales en la vigilancia y control frente a la gestión del riesgo, revisando perfiles epidemiológicos y procurando acciones acordes con las necesidades de cada grupo poblacional: Si no hay vigilancia quedaremos otra vez con normas muy bonitas y bien intencionadas, pero que no beneficiarán a los usuarios”. Olga Lucia Zuluaga Y Olga Lucia Zuluaga, directora ejecutiva de Acesi, considera que si bien habrá políticas que se pueden y deben generar desde el nivel central, como vacunación, en otros enfoques es vital el perfil epidemiológico de cada localidad, y allí serían los Consejos Territoriales de Salud los que revisen y aprueben acciones y estrategias inter-sectoriales: “Uno de los grandes errores cometido a través del tiempo, es pensar que la salud depende exclusivamente del sector salud, cuando hay situaciones donde la principal causa de morbilidad son problemas gastrointestinales causados por malos alcantarillados, algo que tiene que resolver el Estado, y donde la solución de raíz la tiene otro actor”. Recurso humano especializado Un componente inadvertido en la discusión sobre la aplicación de la APS como modelo en Colombia, es el recurso humano. La reforma modificó la prestación del año rural, pasando del servicio social obligatorio al voluntario, lo cual, para el doctor Jorge Julián Osorio, del CES, deja que “la voluntariedad” dependa de la planificación personal que hagan los egresados de realizar un año rural o no como proyecto de vida, lo cual podría tener implicaciones en la disponibilidad de profesionales para las regiones más apartadas. El tema no es menor si se considera que en el país se comenzará a hablar de programas como Salud en casa, pero extendidos a toda la geografía nacional: “No se puede confundir la estrategia de APS con salud pública; si la estrategia es atención primaria, el problema es cómo vamos a montar el modelo de salud pública. Lo primero es que cambia el concepto de hospital y pueden crearse estrategias de APS a través de unidades de salud familiar, pero hay que pensar en el perfil de esos profesionales; en el país se han formado médicos especialistas en salud familiar, a los que después no se les paga como especialistas. Los equipos que se conformarán tendrán un médico y vendrá la discusión de si debe ser un especialista en salud familiar, pero habrá que pagarle en forma similar a un cardiólogo, y ahí viene una discusión importante: ¿qué es lo que se valora: que el paciente este hospitalizado muriéndose o el hecho de que lo intervengan antes para que no se enferme? Esa discusión se le viene encima al país”, dijo Osorio. Gerardo Alfaro, delegado hasta hace poco de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en Colombia, indica que el primer paso es conceptualizar la APS en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), para identificar a partir de ahí los ajustes necesarios y determinar los posibles de realizar: “Siempre vamos a tener médicos de servicio social, y eso hay que articularlo para desarrollar el modelo de atención; y si el primer nivel es el más importante, hay que darle los recursos suficientes para que tenga capacidad resolutiva y gestione la red en función del usuario; adoptar APS requiere ajustar la forma de organizar la prestación de servicios, no es suficiente llegar con operativos médicos que concentran la atención en la morbilidad o en el evento que tienen en frente; el desafío es garantizar continuidad en la atención”. En ese orden de ideas, el doctor Alfaro considera que el reconocimiento que el sistema debe otorgar a profesionales de la salud que laboren en el primer nivel de complejidad -aunque parezca paradójico-, debe ser el más alto de la pirámide de la salud, por cuanto es allí en donde se puede asentar la resolución de la mayoría de los casos, y por ende contener el costo para los niveles superiores. APS: un anhelo de los hospitales públicos Cambiar el modelo de atención era una propuesta de tiempo atrás de la red pública hospitalaria del país. Ahora que la reforma se encamina a ese rumbo, Acesi señala algunas dudas sobre cómo quedó la propuesta, ante todo frente a la forma en que se ejecutará. “Nos preguntamos cómo van a confluir los recursos hacia actividades que realmente permitan y garanticen una Atención Primaria en Salud, y es una duda porque los recursos están atomizados: una parte la maneja el municipio, otra el departamento, otro poco las aseguradoras del contributivo, un poco más las del subsidiado, y se pueden duplicar acciones sin impactar positivamente la salud pública; habría que mirar si los Consejos Territoriales de Salud que definirán el modelo y la inter-sectorialidad, logran el impacto que se pretende”, manifestó la doctora Olga Lucia Zuluaga; agregó que si no existe un enfoque adecuado que parta de los perfiles epidemiológicos, será difícil alcanzar resultados y la dispersión de actores generaría sobrecostos. En Colombia todo lo generado de APS ha sido aislado, resultado de iniciativas particulares y puntuales, y no por políticas de Estado; de ahí que la doctora Zuluaga vea indispensable el papel que puede jugar la Superintendencia Nacional de Salud y los entes territoriales en la vigilancia y control frente a la gestión del riesgo, revisando los perfiles epidemiológicos y procurando acciones acordes con las necesidades de cada grupo poblacional: “Si no existe vigilancia vamos a quedar otra vez con normas muy bonitas y escritas con muy buena intención, pero que en la práctica no beneficiarán a los usuarios” .   Más información... Con Atención Primaria en Salud: ¿real viraje de lo curativo a lo preventivo? 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