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En la edición anterior de EL PULSO se publicó
un conjunto de opiniones desde diversos puntos de vista, sobre
el rol de las EPS y la crisis que agobia al sistema a consecuencia
de denuncias hechas por el gobierno y los entes de control.
En este artículo se analiza el problema desde una perspectiva
diferente para enriquecer el debate y buscar una salida a
la encrucijada en la que está inmerso el sector.
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| La Asociación
Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), en comunicado
de junio/11, propuso que las EPS dejen de asumir riesgo para
convertirse en tramitadoras de cuentas ante Fosyga. Específicamente,
propone “...un esquema de by-pass en la compensación
del régimen contributivo que haga que los recursos luego
de ser cotizados no entren a la caja de las EAPB sino que se
dirijan directamente al Fosyga (o quien haga sus veces), de
manera tal que el proceso de captación del recurso disponga
los mismos en una caja recaudadora única y posteriormente
esta caja haga las veces de pagador único a toda la red
de prestación de servicios (...). |
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Pasaría
del bolsillo del Estado a las cuentas de las entidades que efectivamente
han prestado los servicios. (...). Las EAPB deberían
dedicar esfuerzos a las labores de aval de las cuentas, auditoría
y autorización de giros...”. Hay propuestas similares
en algunos proyectos de ley que se cocinan en el Legislativo.
Esta propuesta puede parecer atractiva a primera vista para
las IPS, pues elimina el rol de la EPS en la gestión
del costo médico, rol que se constituye en la fuente
de la mayoría de los costos de transacción que
enfrenta el sistema de salud. Sin embargo, al hacer un análisis
más detallado se puede argumentar que la propuesta tendrá
un efecto aún más negativo sobre el flujo de los
recursos del sistema y terminará generando un efecto
peor sobre las mismas IPS. Veamos por qué.
Gestión del riesgo primario
y el riesgo técnico
En el modelo de aseguramiento, las EPS están
expuestas al riesgo financiero derivado de los siniestros en
materia de atención médica de sus afiliados. Este
riesgo se compone de dos grandes subtipos de riesgo: el riesgo
primario, que es la variación en la incidencia y severidad
de los siniestros, y el riesgo técnico que es la variación
en la conducta médica y, por ende, en los costos de la
atención, frente a casos que aparentemente son similares.
Al estar expuestas a estos dos subtipos de riesgo, las EPS buscan
controlarlos para mantener la siniestralidad dentro de los límites
de la UPC. |
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“Las funciones
de gestión del
riesgo primario y del riesgo técnico, y
de coordinación, justifican por ahora
la existencia de las EPS”.
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| Ramón
Abel Castaño. |
En las
condiciones actuales del desarrollo organizacional de la prestación,
las IPS, salvo algunas excepciones en programas de enfermedades
crónicas, no están en capacidad de gestionar el
riesgo primario. Y frente al riesgo técnico, particularmente
en la modalidad de pago por actividad, no hay incentivo alguno
para controlarlo. Quizás en un futuro, cuando las IPS
desarrollen nuevos modelos de producción que les permitan
controlar adecuadamente el riesgo técnico, las EPS puedan
limitarse a una función de compra más pasiva,
pues la competencia entre IPS será suficiente para que
se presten sólo aquellos servicios que generan una relación
claramente favorable de valor por el dinero.
Pero mientras esto no suceda, las EPS deben gestionar ambos
tipos de riesgo, y adicionalmente ejercer la función
de coordinación de la prestación. De lo contrario,
un sistema de reembolso directo con una auditoría mínima
de la EPS, como lo propone la ACHC, terminará afectando
a los mismos prestadores, por las siguientes razones: por una
parte, al estar exentas del riesgo financiero, las EPS no tendrán
incentivo alguno para controlar la pertinencia médica
ni los costos de factores de producción (insumos, medicamentos,
recurso humano, etc.), como lo hacen hoy en día. Esto
implicará un efecto inflacionario sobre el costo médico
del POS, que impactará directamente sobre el Fosyga,
sin la acción de amortiguamiento que hoy tiene el hecho
de que la EPS enfrente una restricción presupuestal dura,
es decir, sus ingresos por UPC.
Por otra parte, ante la expectativa de que el impacto directo
sobre el Fosyga genere un agotamiento acelerado de los fondos
disponibles, las IPS tendrán que entrar en lo que se
conoce como una “carrera hacia el fondo” o race to
the bottom, como se le conoce en la literatura, según
la cual, todos tratarán de facturar lo más que
puedan para obtener una mayor tajada de los recursos disponibles
antes de que se agoten, con lo cual sólo lograrán
que los recursos se agoten más rápido aún,
y todos terminarán perdiendo.
La acumulación de cuentas por pagar en el Fosyga se acelerará
y los prestadores aumentarán sus cuentas por cobrar,
y el sistema entrará en la misma espiral suicida de recobros
por el No-POS. Paradójicamente, en este modelo propuesto
por los prestadores, las EPS serían las menos afectadas,
pues éstas simplemente cobrarían un porcentaje
de los montos tramitados y sus costos operativos se reducirían
enormemente así como sus requisitos de habilitación
financiera, por lo cual su riesgo financiero sería mucho
menor que el actual. Pero más allá de este efecto,
el sistema colapsaría en muy corto tiempo.
Una experiencia previa que no se puede olvidar, y que ilustra
claramente el efecto de no gestionar el riesgo primario y el
riesgo técnico, es la del Instituto de Seguros Sociales
en 1998, cuando abrió la red prestadora para que cualquier
IPS habilitada para prestar servicios pudiera facturarle al
ISS. Esta decisión llevó a una avalancha de facturas
que la EPS no pudo pagar, con lo cual afectó severamente
a muchos prestadores grandes del país, y llevó
a la quiebra a muchos pequeños. Otra experiencia que
muestra los peligros de esta recomendación, es la actual
de los recobros por No-POS, en la cual es claro que la EPS está
jugando un papel de simple tramitador de cuentas, y los efectos
se pueden replicar en caso de extenderse este rol a la administración
del POS.
Función de coordinación
Otro aspecto que no se reconoce en estas propuestas,
es que la función de coordinación no la llevan
a cabo las IPS, salvo algunas de puerta de entrada que desarrollaron
algunas capacidades para ello. La función de coordinación
consiste en garantizar el flujo de pacientes en la red de prestación
de servicios, de manera que los componentes del servicio (escenarios
de atención, disciplinas del conocimiento) estén
alineados en pos de obtener un mejor resultado clínico.
Esta función es mucho más que la tradicional de
referencia-contrarreferencia, un proceso administrativo que
no genera necesariamente un mayor valor para el paciente a su
paso por las diferentes etapas de la atención.
La función de coordinación aún no se realiza
de manera idónea en Colombia. El intento de la Ley 1438
de crear Redes Integradas de Servicios le apunta a resolver
parcialmente este problema, pero está por ver qué
tanto se logra. Por ahora, la mayoría de EPS desarrolló
esta función, unas de mejor manera, pero no es conveniente
desconocer estos desarrollos y lanzar al sistema en un salto
al vacío que podría generar más daño
a la prestación, pero sobre todo, a los pacientes. Limitar
las EPS al rol de tramitadoras de cuentas elimina la necesidad
de la función de coordinación, y la deja en manos
de las redes de puerta de entrada que hoy la han desarrollado,
redes aún incapaces de manejar todo el espectro de atenciones
desde la baja hasta la alta complejidad, porque éste
no ha sido el alcance de sus actividades de coordinación.
En consecuencia, el paciente terminará siendo afectado
al ver que su flujo por la red de servicios no tiene ni siquiera
los niveles de coordinación actuales. Esto terminará
exacerbando el problema de fragmentación de los modelos
de atención que tanto se ha señalado como una
debilidad del modelo actual en Colombia.
En conclusión, las funciones de gestión del riesgo
primario y del riesgo técnico, y la función de
coordinación, son tres elementos que justifican la existencia
de las EPS, al menos mientras el sector prestador evoluciona
hacia formas organizacionales que permitan a las EPS devolver
estas funciones a la prestación. |
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