La prestación de servicios de salud en Colombia De la caridad pura a la facturación rasa Iván Darío Arroyave Zuluaga - Docente y consultor - Periodista elpulso@elhospital.org.co Es curioso, pero no se puede negar que en los más de diez años del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- se ha hablado más de aseguramiento, financiación, normatividad y otros tópicos, que de Prestación de Servicios de Salud, al fin y al cabo la razón de ser del sector salud. Pues bien, el gobierno acaba de promulgar una política sobre el tema, novedosa porque ya se tenía el antecedente de un plan hospitalario, pero nunca un plan que integrara todos los Prestadores de Servicios de Salud -PSS- del país. Es importante considerar que la oferta de prestación de servicios de salud en Colombia se origina en tres subsistemas que operaron separadamente hasta la puesta en marcha del SGSSS en 1993: i) el hospitalario (el subsistema más antiguo), ii) la seguridad social y iii) el subsistema privado. Mostraremos cada uno de ellos en la medida de su aparición y preeminencia, hasta ver que realmente la promulgación de la “Política Nacional de Prestación de Servicios de Salud” es un abordaje innovador para el sector, consecuencia de esa integración que tardó más de una década desde la implementación del SGSSS y que, aún sin consolidarse, sigue tomando forma. Los primeros hospitales en Colombia Es bien sabido que los hospitales nacieron en el mundo occidental como organizaciones de caridad dedicadas al cuidado de los desvalidos, como una misión para ciertas órdenes religiosas (“hospitalarias”). Los primeros hospitales registrados en Colombia aparecieron apenas después del descubrimiento gracias a Reales Cédulas de los Reyes Católicos promulgadas en el siglo XVI. De todas formas, hasta la Colonia los hospitales no prestaron mucha ayuda a la salud, porque tenían un carácter más que médico, religioso, y sus recursos eran muy escasos. Durante el siglo XIX e inicios del XX hubo un período llamado laico caritativo: La comunidad civil se daba a la tarea autónoma de fundar hospitales, su funcionamiento apelaba a la participación de personas altruistas y, aunque había conexión con órdenes religiosas, la administración estaba a cargo de juntas directivas de carácter privado. En 1923 la gubernamental Junta Central de Higiene (fundada en 1886) se establece definitivamente en el Ministerio de Instrucción y Salubridad Públicas, y en 1925 agrega a sus funciones la asistencia pública, con lo cual comienza el control estatal de las instituciones privadas y de beneficencia que prestan asistencia pública. Poco después los hospitales, centros de atención aislados, con autonomía jurídica y finanzas propias, serían bautizados por el gobierno como “Instituciones de Utilidad Común” (décadas de los 40 a los 60's) y la forma en que recibían financiación estatal era por medio de los denominados “auxilios”, término que implica transferencia de recursos sin contraprestación. La seguridad social Desde 1936, el gobierno colombiano se plantea la salud como política del Estado y el manejo técnico de la organización sanitaria. Por este entonces toma fuerza la teoría de la seguridad social y se promulga la Ley 6ª de 1945 que consagra los derechos a pensiones, salud y riesgos profesionales de los trabajadores; luego, la Ley 90 de 1946 crea el Instituto Colombiano de Seguros Sociales (ICSS), adscrito al Ministerio, y el seguro social obligatorio. La Caja Nacional de Previsión Social -Cajanal- fue fundada meses más tarde para los trabajadores gubernamentales del nivel central; por aquellos años, se amplía la oferta de Previsión Social para otros trabajadores públicos: Policía, Banco de la República, magisterio, Ecopetrol, además de innumerables Cajas departamentales y municipales. Y la “Caja de Auxilios de los Ramos Postal y Telegráfico” (fundada en 1912), se transforma en 1960 en Caja de Previsión Social de Comunicaciones -Caprecom-. Hacia el modelo contemporáneo de prestación La Misión Americana que visita Colombia en 1950 promulga el Plan Currie, donde la salud comienza a considerarse como parte fundamental del nivel de vida (perspectiva de desarrollo económico). El énfasis de las reformas por este entonces, se centró en el desarrollo de una medicina curativa y de atención hospitalaria de mejor calidad. Institucionalización de la medicina científica Así las cosas, el modelo del médico humanista francés y del hospital de caridad no concordaban con los requerimientos de las nuevas urbes industrializadas y aparece el hospital moderno, con tecnología, secularizado, manejado con criterio de empresa y con servicios las 24 horas del día. Poco después, la Ley 39 de 1969 formuló el “Plan Hospitalario Nacional”, que proponía construir, dotar y operar 54 hospitales, entre 91 prioritarios, además de la financiación con aportes de situado fiscal y rentas cedidas (semilla del concepto que la doctrina económica imperante designaría como subsidio a la oferta), la sujeción a normas e intervención del Estado y la inversión por intermedio del Fondo Nacional Hospitalario. Más adelante empieza en los hospitales un período llamado de integración funcional: El gobierno promovió la agregación de los servicios de salud pública a los hospitales (como salud oral, vacunación, atención materno-infantil, saneamiento ambiental). La gestión continuó siendo privada, pero la financiación recibió impulso del gobierno y los hospitales entraron en una situación jurídica ambigua: Existían problemas relacionados con su propiedad, pues eran en general entidades de derecho privado, regidos por una Junta Directiva de origen comunitario, construidos sobre lotes donados y con aportes de variadísimas fuentes. Además, sólo parte de los trabajadores eran funcionarios públicos. El Sistema Nacional de Salud -SNS- El Decreto-Ley 056 de 1975 dio vida al Sistema Nacional de Salud -SNS-, una solución de compromiso entre los subsectores privado, de seguridad social y oficial. El SNS obliga a los hospitales a colocarse en propiedad del Estado, condicionados por la conservación de aportes estatales, y las Juntas Directivas fueron impelidas a una especie de suicidio colectivo dirigido al que muy pocos se resistieron. La financiación de los hospitales era en su gran mayoría estatal, en una asignación de acuerdo con planes, más una proporción menor de venta de servicios. El SNS adoptó una estructura de organización con tres niveles de atención en red (I, II, III) según el modelo piramidal clásico con la mayor capacidad resolutiva en la base, donde están los prestadores de menor complejidad. De los años 40's a 60's, los hospitales serían bautizados por el gobierno como “Instituciones de Utilidad Común” y recibían financiación estatal por medio de los denominados “auxilios”, término que implica transferencia de recursos sin contraprestación. Por su parte, el ICSS tendría que acogerse a las nuevas reglas del juego, por lo que en 1977 se expidieron los Decretos Leyes 1650 y siguientes, los cuales reorganizan el ICSS para crear el Instituto de los Seguros Sociales -ISS- como un establecimiento público, con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio independiente. El caso es que iniciando los años ochenta era evidente que el SNS no era un verdadero sistema y que cada subsector se desarrolló con total autonomía, produciendo desequilibrios e inequidades. Otro factor en contra de la integración del Sistema fue el desprestigio de las inversiones en la construcción y dotación de hospitales. Por todo eso, en 1986 el gobierno elabora el proyecto “Consolidación del Sistema Nacional de Salud”, para modernizar el SNS, y realizó el “Estudio Sectorial de Salud”. En los resultados sobre hospitales se mostró que su productividad había disminuido con la división en niveles de complejidad. Todos estos insumos sirvieron para formular la Ley 10 de 1990, “por la cual se reorganiza el Sistema Nacional de Salud”. El eje era la descentralización de los servicios de salud, de la Nación hacia departamentos y municipios, pero ésta sólo influyó a la red pública, sin afectar a los subsectores de seguridad social y privado. Muchos proyectos de cooperación se articularon a través de la estrategia de los Sistemas Locales de Salud (SILOS), pero fue una estrategia inconclusa: Venían tiempos turbulentos...   Más información... La prestación de servicios de salud en Colombia - De la caridad pura a la facturación rasa Es curioso, pero no se puede negar que en los más de diez años del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS- se ha hablado más de aseguramiento, financiación, normatividad y otros tópicos, que de Prestación de Servicios de Salud, al fin y al cabo la razón de ser del sector salud... 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