La historia parece repetida, comienza una nueva legislatura y se radica un proyecto de reforma al sistema de salud, sin embargo la presentada el pasado 20 de julio podría tener algunos elementos diferentes. La propuesta surge en medio de la pandemia por el Covid-19, situación que ha mostrado en toda su profundidad las falencias de un sistema de salud que luego de 27 años de vigencia ni soluciona los problemas de salud de la población, ni tenía las herramientas para enfrentar la actual crisis sanitaria, y la prueba son la cantidad de decretos y resoluciones que ha tenido que expedir el gobierno para modificar, aunque sea de manera transitoria, el funcionamiento del SGSSS.

Las otras diferencias que encierra este proyecto son más de carácter político. Aunque la propuesta fue firmada por 86 congresistas, su elaboración es de Cambio Radical, partido que detenta la presidencia del Senado lo que le garantiza un trámite rápido en plenarias, pero además, el Ministerio de salud y protección social tiene al frente de sus principales cargos ministro y viceministro, de la misma colectividad, con lo que prácticamente se asegura el respaldo del gobierno, o por lo menos, de la cartera.

Aunque faltan las discusiones, audiencias públicas, las sumas y restas en el articulado, que ya son una costumbre de los trámites normativos en el país, este proyecto de reforma a la salud deambula entre planteamientos interesantes, maquillajes, reafirmaciones y contradicciones con la Ley Estatutaria en Salud (LES), y muchos artículos que dejan la reglamentación al Ministerio de salud, que equivale, como se ha visto con leyes como la 1122 de 2007 y 1438 de 2011, a una flecha lanzada al vacío, nadie sabe en donde terminará.

En líneas generales el proyecto busca realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Salud, desarrollando la Ley 1751 de 2015 (LES), pero también, dicta medidas orientadas a la sostenibilidad. Como funciones esenciales del sistema de salud, el proyecto plantea la salud pública, la protección de los riesgos de enfermedad de los individuos y la comunidad y la prestación de los servicios que conduzcan al mantenimiento, la recuperación de la salud y la paliación. Una novedad es que incluye la territorialización como uno de sus ejes para todas las acciones; incluyendo desde la promoción, hasta el aseguramiento del riesgo pasando por la operación de redes, la prestación de servicios, entendiéndola como el reconocimiento de las interacciones que se dan entre las personas y comunidades con sus espacios geográficos y determinantes sociales en salud, incluso más allá de las fronteras político-administrativas.

Para garantizar de manera efectiva del derecho fundamental a la salud, se plantea que se debe desarrollar con un modelo de atención primaria, un esquema de operación del aseguramiento y de prestación de los servicios con un Plan Único de Salud (PLUS) con énfasis en la promoción y la prevención acordes con el comportamiento epidemiológico y la disposición de nuevas tecnologías en salud. En la propuesta las actuales Entidades Promotoras de Salud, EPS, pasan a denominarse Aseguradoras en Salud, AS, mientras el resto de entidades continúan siendo las mismas.

El articulado propone como función de la salud pública el conjunto de planes, programas, políticas, estrategias, intervenciones, protocolos y lineamientos dirigidos a mantener la salud individual y colectiva de la población a partir de la promoción de la salud, la gestión del riesgo y la intervención los determinantes sociales y ambientales en el marco de la intersectorialidad con demás sectores, dependencias y agencias del Estado. Asimismo señala que el Plan Nacional de Salud Pública se formulará, cada cinco años y contendrá las acciones dirigidas a fomentar los factores protectores, e intervenir los determinantes sociales y ambientales que afectan la salud, impulsar las acciones de promoción y prevención dirigidas a la reducción de los riesgos poblacionales de salud. Además de tener un componente nacional, el PNSP definirá metas para cada territorio a evaluar cada año y sus resultados serán un componente para la habilitación y permanencia de las AS, así como para la definición de sus variables de pago.

En cuanto a la gestión integral del riesgo en salud esta responsabilidad estaría a cargo de las aseguradoras y de la salud pública, donde las primeras se encargan en la gestión de los riesgos individuales, pero articulada con los riesgos colectivos y laborales. Por su parte las entidades territoriales serán responsables del riesgo colectivo en coordinación con las AS y las IPS.

El proyecto crea la figura del Agrupador Único Nacional, encargado de integrar procedimientos a partir de diagnósticos en episodios de atención para el manejo de la enfermedad en los diferentes ámbitos de atención. Este Agrupador será utilizado para la evaluación integral de la gestión clínica y la estandarización de los mecanismos prospectivos de pago alrededor del manejo de enfermedad y procedimientos quirúrgicos entre las AS y la IPS. Frente a este último elemento, el pago de las intervenciones del nivel primario deberá ser ajustado por las AS al riesgo poblacional y al cumplimiento de las acciones preventivas y asistenciales programadas.

Una función esencial del aseguramiento sería la representación del afiliado ante el prestador y los demás actores del Sistema de Salud, la gestión integral del riesgo en salud, la garantía del acceso efectivo en la prestación de los servicios de salud, la gestión de la red de servicios y la administración del riesgo financiero. También deberán garantizar el acceso a los servicios de salud a través de redes integradas de servicios. Las actuales EPS se podrían transformar en AS. El Artículo 17, trae una propuesta curiosa para una ley de este tipo, y es que ordena a la Supersalud hacer una depuración del aseguramiento a través de un plan especialmente diseñado para dicha tarea, lo que equivaldría a un punto de corte entre el actual sistema y uno diferente bajo nuevas reglas de juego.

Otra propuesta es unificar los regímenes contributivo y subsidiado en un periodo de dos años en un único régimen con beneficios equivalentes para toda la población. Esta unificación, que deberá estar concluida en enero de 2022, implicaría también un Plan Único de Salud -PLUS- con una UPC que será reconocida a las AS en función de un componente fijo, establecido de acuerdo a su riesgo individual y otro componente variable con base en el cumplimiento de resultados en salud, verificable con un sistema de información, seguimiento y monitoreo a indicadores trazadores previamente definidos y actualizados por el Ministerio de Salud.

Un elemento que iría en contravía de la LES se encuentra en el parágrafo del artículo 21 que señala que “Los afiliados que no cumplan con las condiciones para pertenecer al régimen subsidiado, hayan finalizado su relación laboral y aportado al SGSSS con un Ingreso base de cotización hasta un salario mínimo legal mensual vigente – SMLMV, podrán permanecer afiliados por un año, contado desde la finalización de la relación laboral, el inicio del periodo de protección laboral o el mecanismo de protección al cesante, cuando aplique, mediante el pago de una contribución solidaria de acuerdo con lo que se determine a partir de la encuesta Sisbén”, lo que desconoce la orden taxativa de que todos los residentes en el territorio colombiano tienen derecho a la salud, sin cortapisas de ningún tipo.

Otros componentes de la propuesta son la mirada territorial con el reconocimiento de la diversidad nacional, para lo cual se crean las Áreas Territoriales de Salud (ATS). Un modelo de atención basado en la atención primaria integral con enfoque familiar y comunitario, orientado hacia la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y la gestión integral del riesgo en salud y operativo a través de rutas integrales de atención. La prestación de servicios a partir de redes integrales de servicios compuestas por prestadores con funciones diferenciadas e integradas bajo un modelo de atención, que puede ser diferencial de acuerdo al territorio. En consecuencia se le otorga importancia a los prestadores primarios con capacidad resolutiva para atender la mayor parte de las enfermedades.

La propuesta incluye un capítulo al talento humano en salud y trata de promover la dignificación de su trabajo. Una novedad es el giro directo permanente desde la Adres a los prestadores, se insiste en un programa de saneamiento financiero del SGSSS, una especie de profundización del acuerdo de punto final, la creación de un Fondo de Garantías del Sector Salud, y un periodo de transición de dos años.