La salud pública en el Sistema General de SeguridadSocial en Salud Iván Darío Arroyave Zuluaga - Docente e investigador CES elpulso@elhospital.org.co La Ley 100/93, originalmente, sólo enuncia dos veces la salud pública (artículos 152 y 174); de hecho, aclara que la salud pública es asunto de la Ley 9ª de 1979 (Código Sanitario Nacional) y de la Ley 60/93 (Ley de Transferencias, derogada por la Ley 715/01). Esta actitud despectiva no sólo obedece a que la Ley 100 fuera una norma sobre aseguramiento en salud, como tanto se ha argumentado, sino también a que existía entre los economistas planificadores de aquel entonces una cierta animadversión ideológica por todo lo que oliera a “público”. Ya en la Ley 715/01 la expresión “salud pública” sí salta a la vista de manera recurrente, y además se asignan las competencias sanitarias de manera más coherente, aunque no sin vacíos. Según los ideogramas del Ministerio de la Protección Social, el hoy implícitamente extinto Plan de Atención Básica -PAB- y las actividades de promoción y prevención a cargo de las aseguradoras, hacían un perfecto rompecabezas. El PAB: Requiescat in Pace La resolución 4288 de 1996, espina dorsal del PAB, ofrecía una visión minimalista de la salud pública, incluyendo en el PAB sólo acciones para garantizar un entorno sano, orientar a la población al mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad, y el uso adecuado de los planes de beneficios. En busca de dar forma a un asunto dejado al garete por toda una década, las circulares 52 de 2003 del Ministerio de Salud y 18 de 2004 del Ministerio de la Protección Social (apoyándose en la Ley 715), dieron orientación al PAB en los entes territoriales para el período de los gobiernos locales 2004-2007. Pero esto ya es historia. Peipé Por otra parte, las actividades de salud pública a cargo de las EPS se rigen, aún, por el Acuerdo 117/98 y las resoluciones 412 y 3384 de 2000. Allí se fijan 3 grandes componentes: - El concepto de demanda inducida. - Las actividades de protección específica y detección temprana (niveles II y III según el modelo de Leavel & Clark) y sus normas técnicas (véase la tabla Nº1). - La atención de enfermedades de interés en salud pública (ciertas enfermedades infecciosas de alto impacto, las de alta prevalencia y las de alta transmisibilidad) con sus guías de atención. Tabla Nº 1 - Modelo de Prevención de Leavel & Clark También se definen en este cuerpo normativo áreas de intervención, procedimientos a llevar a cabo y metas de cumplimiento de actividades de protección específica y detección temprana que deben realizar las Entidades Promotoras de Salud -EPS-, y se fijan metas parametrizadas, así: Son 36 áreas temáticas de referencia que abarcan 62 áreas de intervención, de los cuales se evalúan 23 indicadores de cumplimiento a lo que se suman 7 indicadores centinelas. Todo ello se presenta en 4 informes anuales. Para cualificar el grado de cumplimiento en la ejecución de cada procedimiento frente a las actividades programadas, se tienen unas metas bajo las nociones de “óptimo”, “aceptable” “deficiente” y “muy deficiente”. En caso de incumplimiento de estos indicadores, los entes territoriales informan a la Supersalud, lo que dispara un mecanismo de asistencia técnica para revisar la ruta crítica de atención y hacer un plan de mejoramiento. Por lo observado en los documentos base de Movilización Social para implementación del nuevo Plan Nacional de Salud Pública, parece que este componente seguirá tal cual, aunque con ajustes, particularmente en lo relacionado con normas técnicas y guías de atención.   Salud pública en el SGSSS Según OPS/OMS, Hernández y Obregón... El libro La OPS y el Estado colombiano: Cien años de historia 1902-2002, auspiciado por OPS/OMS y escrito por Mario Hernández y Diana Obregón, explica que en el terreno de la salud pública la situación a finales del siglo XX se hizo alarmante. Coberturas de vacunación que lograron cifras nacionales cercanas al 95% de la población menor de 7 años al comenzar la década del 90, comenzaban a presentar descensos preocupantes; la erradicación de la poliomielitis al empezar los 90's se estaba poniendo en peligro al hallar coberturas por debajo del 80% (González y Velandia, 2000; Málaga y otros, 2000). Las enfermedades emergentes y reemergentes también mostraron incrementos: en tuberculosis, el Instituto Nacional de Salud encontró un aparente descenso por subregistro (González y Velandia, 2000). La enfermedad de Chagas aumentó de 0,39 a 0,87 casos por cien mil habitantes de 1992 a 1997; la malaria llegó en 1998 a la más alta incidencia en las últimas dos décadas; la incidencia ajustada de VIH/sida aumentó (González y Velandia 2000). Los programas de control de alimentos, de zoonosis, tuberculosis, lepra, sífilis congénita, entre otros, tenían serios problemas para su ejecución, debido a la ausencia de personal en los hospitales (Málaga y otros, 2000). El famoso Servicio de Erradicación de la Malaria -SEM- dejó de existir. Si bien los datos de esperanza de vida al nacer, de morbilidad y de mortalidad general mejoraron en el largo plazo, en aspectos como mortalidad materna -un indicador muy sensible de la capacidad de respuesta de los servicios de salud- los avances eran insuficientes, incluso en comparación con Latinoamérica. Iván Jaramillo proponía (en 1999), separar más claramente los servicios individuales de los colectivos, para dejar los primeros a cargo de agentes del aseguramiento a través del POS, y los segundos a los municipios a través del PAB, [lo cual de hecho aparece ya abiertamente formulado por el Ministerio]. Por el contrario, Hernández plantea que esta separación es el principal problema estructural del sistema, porque la lógica del mercado desterritorializa y fragmenta, mientras el Estado requiere los referentes poblacional y territorial para diseñar y ejecutar las políticas públicas.   Más información... La salud pública en el Sistema General de Seguridad Social en Salud La Ley 100/93, originalmente, sólo enuncia dos veces la salud pública (artículos 152 y 174); de hecho, aclara que la salud pública es asunto de la Ley 9ª de 1979 (Código Sanitario Nacional) y de la Ley 60/93... La “nueva salud pública” En este marco, la Ley 715 de 2001, en su título III “sector salud”, capítulos I y II (artículos 42 a 45), delimita las competencias de la Nación y los entes territoriales para el sector, procurando enmendar lo que fue... Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 - “Coordinando sectores y articulando acciones para mejorar la salud de los colombianos” Lo primero, antes de abordar esta especie de sinopsis, es aclarar que el Plan Nacional de Salud Pública -PNSP- es un documento denso, altamente conceptualizado, muy prescriptivo y por tanto, difícil para su... Articulación de enfoques y líneas de política Vale la pena aquí exponer diferencias fundamentales entre dos paradigmas de la salud pública que han tendido a confundirse en una sigla muy simplificadora, el célebre P. y P., que suele usarse para tratar de... Responsabilidades de los actores del sector salud / Situación de salud y prioridades nacionales en salud En este capítulo del Plan se detallan las competencias de los actores, distribuidos así: i) Nación-MPS, ii) Departamentos, distritos y municipios categorías Especial, 1ª 2ª y 3ª, iii) Municipios categorías... Se vino la reglamentación del Plan Nacional de Salud Pública - ¡Todos a participar! El Ministerio de la Protección Social puso en marcha la “Estrategia de movilización social para la implementación del Plan Nacional de Salud Pública -PNSP-”, definida en el documento básico de trabajo... Y, ¿cuál es la diferencia del Plan Nacional de Salud Pública? Una de las preguntas más frecuentes frente al nuevo Plan Nacional de Salud Pública -PNSP- es: ¿Cuál es la diferencia en relación con el modelo inicialmente implementado por el SGSSS y vigente actualmente?... El Plan es bueno... pero no tanto Con frases como “vamos a poner a poner la salud pública en el corazón del Sistema”, el Ministerio de la Protección Social inició la ambientación e impulso del Plan Nacional de Salud Pública... “El Plan cambia completamente el panorama de la salud” LEl doctor Conrado Gómez, experto en salud pública, resaltó las fortalezas del Plan, sin olvidar sus limitaciones: “A mí me gusta mucho. El concepto del Plan es muy amplio. Es apenas un principio, pero... “Muy bueno pero muy ambicioso” LÁlvaro Olaya Peláez, coordinador de postgrados en la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia y ex consultor de la Organización Panamericana de la Salud, le ve virtudes y... “No se cumplen los principios” Adiela Marín Blandón, directora del Departamento de Salud Pública de la Universidad de Caldas, reclamó mayor participación de los entes académicos: “El Plan requiere mayor análisis de la comunidad... Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 - Un anhelo, muchas expectativas y de nuevo frustración LLos análisis históricos que dan cuenta de la evolución de la estructura sanitaria en Colombia y América Latina, hablan de una gran influencia de los planificadores y la planificación en salud que empieza en...