Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 Un anhelo, muchas expectativas y de nuevo frustración Román Restrepo - Magíster en Salud Pública y profesor Universidad de Antioquia - roman@guajiros.udea.edu.co - elpulso@elhospital.org.co Un significado inicial Los análisis históricos que dan cuenta de la evolución de la estructura sanitaria en Colombia y América Latina, hablan de una gran influencia de los planificadores y la planificación en salud que empieza en la década de los 60 del siglo pasado y se proyecta en los 70 y podría decirse que se mantiene -aunque con grandes desviaciones- en la década de los 80, en vigencia de los anteriores Sistemas Nacionales de Salud (1, 2). Desde los primeros gobiernos nacionales en la década de los 70, cada Presidente de la República escribió su plan de gobierno, le asignó un título representativo al mismo, y en él, entre otros, acuñó un análisis y plan sectorial en Salud. Con la entrada en vigencia de la descentralización en el Sistema, cada nivel local formuló su respectivo plan, con la asesoría, supervisión y aprobación de los llamados Servicios Seccionales de la época. A la entrada en vigencia de la Ley 100/93 y del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), una de las principales ausencias notadas fue la planificación en salud, amén que el Sistema hable de formulaciones anuales de Planes de Atención Básica, que por su estructura complementaria del POS o Plan Obligatorio de Salud (artículo 165 de la Ley 100/93) y su reglamentación celosa desde el nivel nacional (resolución 04288 de 1996), éste queda convertido en un “recetario” de acciones técnicas en salud; así, asuntos inherentes a la Planificación, como el planteamiento estratégico de transformación de la realidad, la confección de imágenes objetivo en términos de bienestar y estado de salud o el diseño de cursos alternativos de acción, no aparecen y francamente no caben, por mucho que su título sea el de un Plan. La planificación, como instrumento de negociación, acuerdo y concreción de política pública desapareció del sector, para lo cual asisten razones poderosas como la organización estructural en torno del mercado, que no acepta este tipo de intervenciones sociales y estatales. Con este panorama, inicialmente es motivo de alborozo que ahora tengamos un Plan Nacional de Salud Pública. Pudiera pensarse que hemos dado un salto cualitativo en el país, que es posible el acuerdo del cuerpo social, que comprendimos el valor de las responsabilidades colectivas y de la acción colaborativa y coordinada, y que todo esto abre una puerta hacia el mejoramiento de las condiciones de salud de la población colombiana. Qué debiéramos esperar Lo primero a esperar, de éste o de cualquier otro plan, es la formulación de una Política Pública clara, amplia y comprensiva, lo que implica la negociación y el acuerdo de todos los actores y sectores implicados en el proceso salud-enfermedad. En segundo lugar, el establecimiento de un conjunto de cursos de acción jerarquizados, alternativos y simultáneos que constituyan el planteamiento estratégico del mayor nivel, y que por lo menos nos dejen claro el panorama de la “Gestión Social por la salud” y el bienestar de la población del país. En conclusión, hay aquí en realidad una ausenciade políticas y una falta de concreción en verdaderas estrategias que clarifiquen el andar sectorial para el presente cuatrienio. También el establecimiento de una identificación diagnóstica clara que permita hablar con propiedad de perfil epidemiológico y de complejos causales con su identificación de nudos críticos, de cara a la intervención sectorial, intersectorial y social en el proceso salud-enfermedad en la sociedad. Coherencia entre diagnóstico, políticas, estrategias, proyectos y actividades de un lado, e intereses, responsabilidades y acciones de los diversos actores. Qué encontramos El Plan Nacional de Salud Pública recientemente expedido (decreto 3039 de agosto/07), es producto de la aplicación del artículo 33 de la Ley 1122 de este mismo año, y en consecuencia es la citada Ley la que marca su sentido y ubicación en el SGSSS: en ella se establece que la Salud Pública se refiere a las acciones de salubridad (3), y en general se la confina al conjunto de prácticas de alcance masivo y de intervenciones ambientales en el campo del saneamiento, despojándola del interés por los modelos de atención, por el diseño de los servicios de salud e incluso de su preocupación por la situación de salud de las personas y los colectivos, entendiendo que el problema de los modelos de atención y los servicios mismos obedecen a las decisiones del mercado y que la situación es un problema, interés y responsabilidad individuales. Esto pone límites a las expectativas: no es el plan sectorial de salud, sino el conjunto de acciones ad-laterem del eje central del Sistema, sólo que con algunas conexiones con el conjunto de actores del mismo y con los llamados planes de acciones individuales en salud, lo cual debió siempre estar presente en virtud de la complementariedad y articulación que se debió observar desde siempre. Definición del Plan Luego de una serie de definiciones y puntos de partida, el Plan aborda 5 “Líneas de Política”. No obstante, en su desarrollo (Capítulo III), no concluye con su formulación: hace una descripción conceptual de cada una de ellas, pero no concreta su expresión final de orientación; incluso para cada línea se pretende una desagregación en lo que prometen ser las estrategias, unas a cargo de la Nación y otras de los entes territoriales, de los aseguradores y de los prestadores de servicios, y en ellas el tipo de frases que predominan son las de “formular o definir las políticas”. Para el caso de las dos primeras “líneas”, en un total de 15 veces se lee: “Formular o definir las políticas públicas…o los planes, o los servicios”, y aunque el lenguaje cambia un poco, este panorama continúa en las demás, siempre se ordena “definir”, lo que el plan para su expedición ya debía haber hecho. Adicionalmente, cuando establece las estrategias de la “Línea de Promoción de la salud y la calidad de vida” a cargo de aseguradores y de IPS, en todos los casos aparece en primer lugar la expresión “Promoción”… del conocimiento, de entornos, del desarrollo…. En fin, resulta que la estrategia de promoción en este plan, es la promoción. En conclusión, hay aquí en realidad una ausencia de políticas y una falta de concreción en verdaderas estrategias que clarifiquen el andar sectorial para el presente cuatrienio. A pesar de la retórica inicial sobre el derecho a lasalud en el mismo Plan, no hay claras políticas, ni estrategias y proyectos concretos en garantía del acceso a los servicios de salud y a los medios terapéuticos, en busca de optimizar recursos ni acciones decididas por el mejoramiento de las condiciones de vida de la población. Por otro lado, a pesar de prometer enfoques poblacionales y de determinantes de la salud, al momento de concretar las acciones que se salen del marco estricto del Sistema, se queda con una tímida formulación de voluntad de “abogacía” frente a otros sectores, aún del Estado en busca de la intersectorialidad y la acción social que al momento de los conceptos pareciera bastante clara. En últimas, en los aspectos de Políticas, estrategias y gestión social en salud, podría decirse que el Plan adolece de asertividad, y aún estamos en el momento de formulaciones etéreas y preliminares de cara a la acción definitiva. Finalmente, el plan en su Anexo Técnico define 10 prioridades nacionales para el período, las cuales son tratadas mediante un establecimiento de metas y estrategias. En algunos casos la formulación de las metas es inconveniente, pues no es claro el compromiso que se asume, ya que en 7 casos sólo se expresa mejorar el indicador de la línea de base sin ninguna cuantificación, y en dos casos más se declara la necesidad de construir línea de base, lo cual significa que la meta aún no se concretó. Igualmente aquí, como en los casos anteriores, las estrategias se expresan en términos de formular o definir o desarrollar estrategias. Es decir, aún no se definen y se espera que esto se haga en el futuro. Por último, a pesar de la retórica inicial sobre el derecho a la salud que trae el mismo Plan, no hay claras políticas, ni estrategias y proyectos concretos en garantía del acceso a los servicios de salud y a los medios terapéuticos, en contra de los “paseos de la muerte”, en busca de una mejor optimización de los recursos que hoy gasta el sistema y mucho menos en acciones decididas por el mejoramiento de las condiciones de vida de la población. En muchos casos el plan busca que sea la población -individuos y comunidades- la que identifique, enfrente y solucione sus problemas de salud, reafirmando la voluntad de un Estado al margen y ausencia real de tejido social fuerte que parta de grandes acuerdos entre la sociedad y el sector privado en presencia de un Estado responsable y por un país viable hacia el futuro. Desde hace rato ya, olvidamos las lecciones simples de estrategias como la de vacunación, que nos advertían de las oportunidades perdidas y sus enormes costos. Esto nos ha pasado con la prometida reforma del Sistema General de Seguridad Social en Salud y ahora con un anhelado Plan Sectorial. Referencias (1) Yepes, F. “La salud en Colombia. Análisis socio-histórico”. Ministerio de Salud. Bogotá DC, 1990. (2) Hernández, M. “El proceso sociopolítico de las reformas sanitarias en Colombia”. En “Cartilla de seguridad social”, No. 5, Facultad Nacional de Salud Pública, Medellín, Colombia. 1998. (3) República de Colombia, Ley 1122 de 2007. Artículo 32..   Más información... La salud pública en el Sistema General de Seguridad Social en Salud La Ley 100/93, originalmente, sólo enuncia dos veces la salud pública (artículos 152 y 174); de hecho, aclara que la salud pública es asunto de la Ley 9ª de 1979 (Código Sanitario Nacional) y de la Ley 60/93... La “nueva salud pública” En este marco, la Ley 715 de 2001, en su título III “sector salud”, capítulos I y II (artículos 42 a 45), delimita las competencias de la Nación y los entes territoriales para el sector, procurando enmendar lo que fue... Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 - “Coordinando sectores y articulando acciones para mejorar la salud de los colombianos” Lo primero, antes de abordar esta especie de sinopsis, es aclarar que el Plan Nacional de Salud Pública -PNSP- es un documento denso, altamente conceptualizado, muy prescriptivo y por tanto, difícil para su... Articulación de enfoques y líneas de política Vale la pena aquí exponer diferencias fundamentales entre dos paradigmas de la salud pública que han tendido a confundirse en una sigla muy simplificadora, el célebre P. y P., que suele usarse para tratar de... Responsabilidades de los actores del sector salud / Situación de salud y prioridades nacionales en salud En este capítulo del Plan se detallan las competencias de los actores, distribuidos así: i) Nación-MPS, ii) Departamentos, distritos y municipios categorías Especial, 1ª 2ª y 3ª, iii) Municipios categorías... Se vino la reglamentación del Plan Nacional de Salud Pública - ¡Todos a participar! El Ministerio de la Protección Social puso en marcha la “Estrategia de movilización social para la implementación del Plan Nacional de Salud Pública -PNSP-”, definida en el documento básico de trabajo... Y, ¿cuál es la diferencia del Plan Nacional de Salud Pública? Una de las preguntas más frecuentes frente al nuevo Plan Nacional de Salud Pública -PNSP- es: ¿Cuál es la diferencia en relación con el modelo inicialmente implementado por el SGSSS y vigente actualmente?... El Plan es bueno... pero no tanto Con frases como “vamos a poner a poner la salud pública en el corazón del Sistema”, el Ministerio de la Protección Social inició la ambientación e impulso del Plan Nacional de Salud Pública... “El Plan cambia completamente el panorama de la salud” LEl doctor Conrado Gómez, experto en salud pública, resaltó las fortalezas del Plan, sin olvidar sus limitaciones: “A mí me gusta mucho. El concepto del Plan es muy amplio. Es apenas un principio, pero... “Muy bueno pero muy ambicioso” LÁlvaro Olaya Peláez, coordinador de postgrados en la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia y ex consultor de la Organización Panamericana de la Salud, le ve virtudes y... “No se cumplen los principios” Adiela Marín Blandón, directora del Departamento de Salud Pública de la Universidad de Caldas, reclamó mayor participación de los entes académicos: “El Plan requiere mayor análisis de la comunidad... Plan Nacional de Salud Pública 2007-2010 - Un anhelo, muchas expectativas y de nuevo frustración LLos análisis históricos que dan cuenta de la evolución de la estructura sanitaria en Colombia y América Latina, hablan de una gran influencia de los planificadores y la planificación en salud que empieza en...