Emergencia social: un salto al vacío para hospitales públicos Juan Carlos Arboleda Z. - elpulso@elhospital.org.co Cuando los pacientes de enfermedades de alto costo cuestionaron los decretos de la emergencia social preguntando qué pasaría cuando se terminasen los recursos del Fonprés (el decreto fija que se atenderá hasta donde alcance el dinero presupuestado), el ministro Diego Palacio respondió que se estaba hilando demasiado delgado, que eso nunca pasaría. Sin hilar delgado, pero entendiendo a cabalidad los contenidos y textos de los decretos, los prestadores coinciden en que la emergencia no soluciona sus problemas, por el contrario los agrava, e incluso evidencian que de manera transversal a todos, existe una clara intención por terminar con la red publica hospitalaria de manera definitiva: “Los decretos de la emergencia afectan la operación de los hospitales públicos del país y su supervivencia”, declaró el doctor Luis Alberto Martínez, director de Aesa. La primera consideración: ninguno de los decretos soluciona la deuda de más de $2 billones de las entidades responsables del pago a la red pública, ni los $3,57 billones que reporta la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) con hospitales privados. El tema no se menciona en la emergencia, no se dan plazos perentorios, no se anuncian sanciones a deudores, y solo de manera tangencial se pensaría que el decreto 75 sobre conciliaciones serviría; pero como señala el doctor Martínez, el decreto no obliga a nadie a sentarse, lo deja a la buena voluntad de los pagadores, y hasta el momento, históricamente eso es lo que ellos menos han demostrado. Incluso la opción del giro directo, solicitada por los hospitales de tiempo atrás, incluye también como beneficiarias del giro a las EPS. Pero, ¿qué garantiza que una vez las aseguradoras reciban los dineros de manera directa, corran con la misma diligencia a pagar a los prestadores? Siendo consecuentes con el comportamiento histórico, las EPS contarían con más recursos para manejos financieros, mientras los prestadores apalancan los servicios. Los hospitales que conforman la red pública de Bogotá consideran que los decretos no afrontan las dificultades financieras que padecen y además ponen en riesgo la salud pública: "Las actividades de Promoción y Prevención deben seguir siendo prestadas por la red pública hospitalaria; entregar esa responsabilidad a entidades privadas compromete seriamente su impacto, afectando negativamente la rentabilidad social y la calidad de vida de la población", señalaron en un comunicado conjunto los 22 gerentes. El camino de la privatización hospitalaria Varios elementos permiten afirmar que la emergencia da las bases legales para privatizar la red pública hospitalaria del país; más el tema no es tan evidente en las protestas ciudadanas, dado que los artículos que lo posibilitarían están dispersos en todos los decretos, como artículos independientes que tejen sutilmente la estrategia privatizadora. Atemos el hilo. El primer paso es el debilitamiento gradual de las finanzas de las ESE, que se evidencia en varios puntos de la emergencia. El decreto 073 (18 de enero/10), para liberar saldos de aportes patronales, lesiona las finanzas de los hospitales de manera directa, afirma la directora de Acesi, Olga Lucia Zuluaga: “Esos recursos llegan sin situación de fondos y son girados a fondos de pensiones, cesantías, EPS y ARP, donde los hospitales tienen afiliados a sus empleados; como contraprestación, la red pública atiende a personas no aseguradas; estos recursos se incorporan a los contratos con los entes territoriales municipales y en líneas generales corresponden a acciones ya ejecutadas y facturadas. El decreto pretende utilizar para atención del No-POS los saldos que se pueden generar, luego de hacer una conciliación entre los hospitales y los fondos, y que el gobierno estima en $700.000 millones; esta medida es un raponazo, porque esos saldos son propiedad de los hospitales que ya prestaron servicios a población no asegurada”. Ninguno de los decretos soluciona la deuda de más de $2 billones de las entidades responsables del pago a la red pública, ni los $3,57 billones que reporta la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC) con hospitales privados. Otras medidas que disminuyen los ingresos de los hospitales públicos, las describe el doctor Martínez de Aesa: “El decreto 133 exceptúa de la capitación las acciones de promoción y prevención; ahí se abre la brecha para que las EPS-S no contraten estas actividades con los hospitales y pasen a realizarlas ellas directamente, lo cual disminuye los recursos de los hospitales y atenta contra la atención integral al usuario”. La estocada a los ingresos está en el artículo 15 del decreto 133, donde se plantea que la contratación de IPS públicas en régimen subsidiado llegará “HASTA el 60%”, cuando antes de la emergencia la norma decía “MÍNIMO el 60% del gasto en salud”; el solo cambio de una palabra permite que las EPS-S puedan contratar desde cero HASTA el 60%, como afirma el doctor Juan Carlos Giraldo, director de la ACHC. Pero el tema tiene otra arandela: el decreto señala que la contratación de hasta el 60% será para toda la región, sin que se aclare el concepto de región: ¿se habla de municipio? ¿Sub-región? ¿Departamento? ¿Región atendida por la EPS-S? Además dice que se distribuirá en todos los niveles de complejidad. En otras palabras: si una aseguradora puede distribuir HASTA un 60% de su contratación con la red pública en toda una región y en todos los niveles, ¿cuánto le corresponderá a un hospital de primer nivel en un municipio? La respuesta fácilmente podría ser por ejemplo el 2% (o menos), ya que según los manejos administrativos de la EPS se cumpliría la norma al sumar la contratación regional. La trenza se ajusta con el artículo 2 del decreto 132, que posibilita que EPS-S hagan integración vertical: “Este artículo plantea que las EPS-S para garantizar a sus afiliados la prestación de servicios podrán hacerlo de forma directa o indirecta en todos los componentes del POS subsidiado; ahí se abre la brecha para que la obligatoriedad de contratar con hospitales públicos disminuya y para que las EPS-S presten directamente los servicios haciendo integración vertical”, afirma el doctor Martínez. Ahora bien: ¿se arriesgarán las EPS-S a construir infraestructura hospitalaria en lugares posiblemente no muy rentables? La respuesta la dan los mismos decretos: no es necesario. El decreto 133 establece programas de saneamiento fiscal y financiero. Categoriza los hospitales en niveles de riesgo alto, medio y bajo, de acuerdo con el punto de equilibrio financiero alcanzado; y según la categorización, autoridades de salud determinan la liquidación del hospital, cierre, fusión o intervención por Supersalud. El capítulo 11 del decreto 133 plantea la posibilidad de externalizar y/o fusionar hospitales públicos (aunque no define cómo), lo que para Aesa equivale a quitarle la autonomía a los municipios: “Este artículo ni respeta la voluntad de las comunidades, y plantea lo que cacarean el Ministerio y el gobierno nacional hace mucho tiempo: la operación externalizada. Es decir: privatizar los hospitales, contratar todas sus funciones con terceros, y permite que esos contratos puedan adelantarse con entidades publicas o privadas u operadores externos; le manifestamos al Ministerio de la Protección Social que estos operadores no sean EPS, porque sería muy fácil para ellas adueñarse de la infraestructura hospitalaria que construyeron con mucho esfuerzo los municipios, el Estado e incluso las comunidades a punta de convites y empanadas”. En igual sentido, el literal C del capítulo 11 trae una perla, un estímulo perverso para que alcaldes y gobernadores fomenten la externalización: “Los alcaldes no pueden nombrar discrecionalmente a gerentes de las ESE, porque la Corte Constitucional dictaminó que el cargo debe ocuparlo quien ocupe el primer lugar en concursos de méritos; el decreto quita ese obstáculo a los alcaldes y los motiva a entregar a operadores externos sus hospitales, al decir que cuando las funciones de las ESE se desarrollen sólo a través de contratación con terceros o mediante convenios con cualquier operador, el gerente podrá designarse como funcionario de libre nombramiento y remoción; se le ofrece así un ‘dulce`al alcalde para privatizar el hospital y ganar una cuota burocrática”, señala el doctor Martínez. La puntada final del tejido privatizador la da el capítulo 3 del decreto 133, que establece programas de saneamiento fiscal y financiero. Acá se plantea una categorización de los hospitales en niveles de riesgo alto, medio y bajo, de acuerdo con el punto de equilibrio financiero alcanzado; luego de establecida la categorización, las autoridades de salud, empezando por el Ministerio, podrán determinar la liquidación del hospital, su cierre, fusión u ordenar intervenciones de la Supersalud. Lo más preocupante es que ese punto de equilibrio sólo puede lograrse a partir de los recaudos, cuando este ítem en los hospitales, y en general en el sistema de salud, es muy bajo. “Nos deben $2 billones a los hospitales públicos, y eso no se tendría en cuenta para lograr el equilibrio financiero. ¿Condonamos esas deudas? Para demostrar el equilibrio no podemos incluir unos recursos que son nuestros, porque ya prestamos los servicios. Los primeros ejercicios hechos en Antioquia muestran que la mayoría de los hospitales quedaría en riesgo medio y con tendencia a caer: con esto se evidencia la clara intención del Ministerio de liquidar las Empresas Sociales del Estado -ESE-”, advierte el director de Aesa. ¿Animadversión con la red pública? Los cuestionamientos a las medidas no surgieron sólo del sector público. El doctor Juan Carlos Giraldo, director de la ACHC, que agremia principalmente prestadores privados, señaló: “Parece que hubiera animadversión con el sector hospitalario público; el endurecimiento de condiciones para su operación son máximas, crean índices de riesgo financiero que hacen creer que los técnicos que los elaboraron no vieron la situación. ¿Como se hace para tener unos buenos índices financieros cuando se tienen niveles de cartera de $3,5 billones con 51% por encima de 90 días? Quiero ver el gerente que sea capaz de hacerlo; además se les restringe el porcentaje de administración y se crea un margen a sus utilidades entre 15 y 25%, sin darles condiciones para lograrlo. Yo quisiera saber porque a los hospitales se les pueden establecer esos márgenes de administración y a las EPS del contributivo no, cuando sus homólogas del subsidiado si han sido capaces de meterse en la disciplina de un 8% de administración, pero para el otro lado no se dice absolutamente nada. Es algo que el ministro tiene que contestar: pónganos márgenes, pero al otro lado también, limite ese porcentaje y dentro de ese compartimiento que es la UPC podrá mover la banda de administración, disminuirla y le sobrará plata generando un espacio fiscal adicional para entregar más servicios; esas son las asimetrías que muchos mencionan y que nosotros observamos como misteriosas asimetrías”. “Parece que hubiera animadversión con el sector hospitalario público; el endurecimiento de condiciones para su operación son máximas, crean índices de riesgo financiero que hacen creer que los técnicos que los elaboraron no vieron la situación”. Juan Carlos Giraldo Valencia, director de ACHC. El dirigente fue más allá al afirmar que la discusión sobre la emergencia no puede desviar la atención del análisis profundo al sistema, donde habría que hablar de resultados en términos de salud, y no solo de coberturas y gasto: “La pregunta básica es: ¿para que sirve un sistema de salud? Sirve para mantener, preservar o recuperar los niveles de salud de una población, es una herramienta y son estrategias para enfrentar los perfiles epidemiológicos y demográficos, y no para permitir la participación del sector privado y la creación de empresas. Es hora de volver a discutir resultados en salud y que el Ministerio muestre cifras de la carga de la enfermedad, ya que en la comparación de los AVISA entre 1995 y 2005 la percepción fue un empeoramiento. Ahí debe empezar el debate”. Y agregó: “Este sistema no alcanzará punto de equilibrio si no se controla o se modifica el modelo de atención; tenemos un modelo netamente asistencialista, hay un exceso de demanda, y no es por inducción, pues ningún prestador sale a capturar pacientes en las puertas de los hospitales; el exceso es porque el modelo de atención en su componente central de promoción y prevención no cumplió su labor de buscar personas sanas para tratar de mantenerlas sanas. La mayoría de pacientes entran por los servicios de emergencia, que es la entrada mas costosa, más ineficiente, más difícil y en la que se enfrentan problemáticas más complejas; eso quiere decir que ‘se recalentó’ el modelo y así, aunque se consigan los recursos que quieran multiplicados por 3, no habrá equilibrio”. La mesa está servida: se categorizan los hospitales públicos solo con base en recaudos; según los gerentes de la red pública de Bogotá, la gran mayoría de IPS públicas del país quedarán ubicadas en alto riesgo; quienes queden en riesgo medio, verán caer sus ingresos gracias al recorte de la contratación con EPS-S a menos del 60%; perderán parte (o todo según el interés de las EPS de su región) de la contratación para actividades de prevención y promoción; los dineros pendientes por liquidación de saldos de aportes patronales no llegarán porque son tomados por el nivel central para financiar el No-POS; los márgenes de utilidad de hospitales públicos no podrán superar el 25%. Por su parte, las aseguradoras podrán prestar servicios directamente y disminuir niveles de contratación. Solo falta que se sienten los comensales, porque el plato central es la red pública hospitalaria de Colombia.   Más información... 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