Asesoría colombiana en la reforma de salud en República Dominicana Olga Lucia Muñoz López - Periodista, Medellín elpulso@elhospital.org.co Firma del convenio de asistencia técnica entre el presidente de Fedesalud, Félix Martínez, y la Asociación Dominicana de ARS, ADARS, representada por el Licenciado Ernesto Izquierdo, acompañados de otros miembros de la Asociación y del doctor Luis Carlos Sandino, también de Fedesalud. Un grupo importante de expertos colombianos ha estado acompañando y aportando sus conocimientos desde hace varios meses, al diseño y la puesta en marcha de un nuevo modelo dentro de la reforma de salud en la caribeña República Dominicana. Quizás la persona más imbuida en este proceso ha sido el doctor Félix Martínez, presidente de la Fundación para la Investigación y el Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social, Fedesalud, a quién consultamos sobre las generalidades de esta experiencia. En relación con la reforma del sistema de salud, la asesoría más importante prestada a través de Fedesalud se relacionó con el Plan Básico de Salud (Plan Obligatorio de Salud para nosotros) a implantarse en República Dominicana con motivo de la nueva Ley de Seguridad Social, Plan que fue aprobado a finales del año anterior por el Consejo Nacional de Seguridad Social de República Dominicana, aunque aún se prevén ajustes al mismo. “Cuatro expertos de la Fundación asesoramos a la Asociación Dominicana de Administradoras de Riesgos de Salud, ADARS, en la negociación con el Estado Dominicano. En este proyecto me acompañaron los doctores Luis Carlos Sandino, Francisco Rossi y Gabriel Robayo”, explicó el doctor Martínez. Lo qué se tenía y lo qué se propone El sistema de salud previo en República Dominicana conformaba los tres subsistemas, público, privado y de seguridad social, pero a diferencia de Colombia con una notoria debilidad del Instituto Dominicano de Seguridad Social (IDSS), lo que condujo a un gran desarrollo de los seguros privados y de la medicina privada. De hecho, el régimen contributivo se vendió políticamente como la forma de acabar con la doble cotización de las empresas, una cotización al IDSS inoperante y otra a seguros privados para atender las necesidades de salud de sus trabajadores. El nuevo sistema establece un régimen contributivo muy parecido al colombiano; un régimen subsidiado en manos de la Secretaría de Estado de Salud y sus hospitales públicos, que no parece muy operativo para garantizar derechos reales a los afiliados, y un régimen contributivo subsidiado, que está enunciado para los trabajadores independientes e informales y sus familias -vacío de la norma en nuestro país-, pero que tampoco parece que avanzará más allá de eso, del simple enunciado. Cabe destacar sí, que a diferencia de Colombia, desde el principio se establece un Plan Básico de Salud igual para los tres regímenes. Lo que se ha tomado de Colombia En concepto del doctor Félix Martínez, el conjunto de asesores colombianos y la experiencia de nuestro país acompañó las distintas etapas de la reforma, la legislativa y la reglamentaria, como también la próxima puesta en marcha (el mes de junio es la fecha prevista para el inicio del régimen contributivo y las Administradoras de Fondos de Pensiones -AFP-), a través de las asesorías de firmas y expertos colombianos tanto a las más importantes Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) en el régimen contributivo, como a la Secretaría de Estado de Salud para el régimen subsidiado y en la operación de los hospitales públicos. “De la experiencia colombiana los aportes más importantes diría yo que tienen que ver con las bondades y problemas del aseguramiento (garantía de servicios y calidad en relación con los requisitos exigidos al asegurador), las ventajas y desventajas del sistema de competencia regulada (por ejemplo el manejo de las enfermedades de alto costo), el desarrollo de los modelos de administración del aseguramiento (codificación, sistematización, política de medicamentos) y los sistemas de control de costos (modelos de contratación, estímulos), necesarios para poder lograr la integralidad del POS, a pesar de contar con un per cápita limitado”, indicó el doctor Martínez. Los asesores colombianos Muchos expertos colombianos han asesorado el proceso de reforma y la reglamentación en República Dominicana y acompañan ahora el inicio de operaciones del sistema. Unas asesorías han sido puntuales, otras de mayor continuidad. Actualmente, Fedesalud asesora a La Colonial de Seguros en la formación de su ARS. También, Empresas Promotoras de Salud (EPS) colombianas, han hecho alianzas con las nuevas ARS Dominicanas, como es el caso de Susalud y de Saludcoop. Igualmente, a través de la Agencia Internacional para el Desarrollo (AID), Luis Gonzalo Morales y otros expertos colombianos asesoran a la Secretaría de Estado de Salud sobre las formas de pago a los hospitales públicos. Edgar González Salas, asesora a la Superintendencia de Salud. Recientemente, el director del Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín, Andrés Aguirre, asesoraba a las clínicas privadas en la preparación para enfrentar el nuevo sistema. Muchos colombianos participan igualmente en las asesorías a las AFP. Las recepciones de los grandes hoteles de Santo Domingo propician encuentros permanentes entre asesores colombianos, relata el director de Fedesalud. La puesta en marcha El régimen contributivo debe comenzar a operar a mitad de año, junto con el sistema único de recaudo para salud y pensiones (a diferencia de Colombia). “Soy más escéptico respecto al régimen subsidiado, que supuestamente iniciaba el año anterior en una provincia y debía extenderse este año a todo el país, pero que está frenado pues no cuenta con un financiamiento claro y la situación fiscal del gobierno aparece como bastante compleja”, aclaró el doctor Félix Martínez. Similitudes de contexto Según el director de Fedesalud, es sorprendente la similitud de República Dominicana con nuestro país, en cuanto al desarrollo económico o los niveles de pobreza. Igualmente, incluso en la expectativa de vida y las condiciones de morbi-mortalidad. Allí es un poco más alto el riesgo cardiovascular y desde luego tienen menos violencia. Hasta el plato típico, "la bandera", se parece mucho a la bandeja paisa, indico ¿Qué valdría la pena exportar? Como conocedor del sector salud en Colombia, el doctor Félix Martínez relacionó a El Pulso, los aspectos del modelo colombiano de salud que considera valdría la pena replicar en otros países: “Considero que el aseguramiento como herramienta para garantizar a nivel individual lo que la seguridad social postula a nivel general; los modelos de gestión del aseguramiento y la agencia; la tecnología blanda que tuvo un gran desarrollo en Colombia ya desde antes de la Ley 100, con los sistemas tarifarios y de contratación del ISS, los manuales de medicamentos, las formas de pago por paquetes integrales de atención o capitación, los sistemas de referencia y contrarreferencia, que han continuado mejorando en el sistema de competencia regulada con los sistemas de calidad, auditoría y gerencia del servicio; y los sistemas de información, que en conjunto nos permiten mostrar y exportar con éxito un modelo gerenciado de atención en salud”. ¿Qué habría que modificar en Colombia? Consultamos la opinión del doctor Félix Martínez sobre el particular y esta fue su respuesta: “Por supuesto que las limitaciones de cobertura, tanto poblacional como en beneficios para igualar el POS subsidiado al contributivo. No parece haber salida tampoco a corto plazo para los trabajadores independientes e informales y sus familias, que agrupan cerca de 10 millones de colombianos pobres que viven en las grandes ciudades, pero que por contar con aceptables servicios públicos y educación no son clasificados en los dos primeros niveles del Sisbén. Un tercer aspecto tiene que ver con el maltrato a los trabajadores de la salud y especialmente a los profesionales en sus ingresos, en comparación con la República Dominicana. Comprobar el empobrecimiento de los profesionales como de las instituciones públicas de salud, incluso en zonas donde no hay alternativas, hace ver excesivamente agresiva y lesiva la reforma colombiana desde el exterior”. ¿En qué van las reformas en Latinoamérica? Al preguntársele por la aplicación que vienen teniendo en América Latina las propuestas de reforma a los sistemas de salud, el doctor Martínez considera que la seguridad social va a seguir avanzando, con dos limitaciones graves: la primera, un trato de segunda en los derechos de los pobres a una atención completa en salud, disfrazado de razones costo-efectivas, y la segunda, un exceso de poder de las aseguradoras privadas que permite toda clase de abusos y lesiona tanto a prestadores como a usuarios. “En este sentido, es de verdad lamentable que no se haya prohibido totalmente la integración vertical en nuestro sistema, como lo planteaba el modelo del pluralismo estructurado”, indicó. Reformas con marca BID, BM y FMI Teniendo en cuenta las propuestas y el “apoyo” que proponen organismos multilaterales como el Banco Interamericano de Desarrollo BID, el Banco Mundial BM y el Fondo Monetario Internacional FMI, es de esperar que sus criterios continúen marcando los diferentes procesos de reforma a los sistemas de salud en América Latina. Acerca de esta situación, el doctor Martínez es enfático en afirmar que definitivamente así está sucediendo, y que adicionalmente, “a pesar de que de boca para afuera reniegan hoy de las fórmulas neoliberales y del Consenso de Washington, estos organismos siguen recomendando restringir los servicios hospitalarios a los pobres, pues la atención de sus enfermedades parece no merecer la pena o no resultar rentable, tal como lo recomendara Friedrich Hayek, uno de los padres de este calvinismo (y cínico clasismo o franco racismo de la sociedad de Mont-Pelerín) que se disfraza de ciencia económica: Es posible que la medida parezca incluso cruel, pero beneficiaría al conjunto del género humano si, dentro del sistema de gratuidad, los seres de mayor capacidad productiva fueran atendidos con preferencia, dejándose de lado a los ancianos incurables", agregó. Para valorar en Colombia En una reflexión final sobre el tema de la asesoría a otros países en las reformas de salud, partiendo del devenir de la misma reforma en Colombia, el doctor Félix Martínez concluyó: “La experiencia de nuestros aciertos y el reconocimiento de nuestros errores permite ganar tiempo a otros países que inician los procesos de reforma. Es allí donde nos damos cuenta del enorme desarrollo que significan unas tarifas de referencia como las del Instituto de Seguros Sociales (ISS) o el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT) con las que arrancó en coche el régimen contributivo en Colombia. Los listados de procedimientos allí contenidos o los más extensos del CUPS, son una herramienta imprescindible para el desarrollo. Un manejo técnico de los medicamentos genéricos que ahorra millones al sistema y al país. Una regulación de seguros que blindan el Plan Obligatorio de Salud POS, como son el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito SOAT, el de Eventos Catastróficos y Accidentes de Tránsito ECAT, y el de Accidente de Trabajo y Enfermedad Profesional ATEP. Todo esto que hoy nos parece tan normal no se da en otros países, y entonces aprendemos a apreciarlo”. Más información... 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Asesoría externa es meritoria pero debe ser cuidadosa El director del Grupo de Economía de la Salud de la Facultad de Ciencias Económicas de la Universidad de Antioquia, Jairo Humberto Restrepo Zea, afirmó que el modelo colombiano de salud se puede configurar en verdad como un esquema donde algunos de sus componentes bien merecerían ser tenidos en cuenta por otros países que adelantan procesos de reforma de sus sistemas de salud.