Periódico EL PULSO

Logró concretar experiencias en 2 departamentos y 4 municipios a manera de semilla, que como en cualquier país y en cualquier proceso de descentralización del Estado, continúan en este “tira y encoge” donde las entidades territoriales y la comunidad exigen cada vez mayor descentralización, sobre todo por el problema de corrupción que ha tenido en toda su historia el nivel nacional de gobierno en el Paraguay. Y entretanto, lógicamente la Nación estableciendo todas las estrategias posibles para no entregar la descentralización.
Según el doctor Carlos Mario Ramírez, han existido avances muy significativos, especialmente en el área de El Chaco, una región entre los límites con Bolivia y Argentina, hacia el nororiente, liderada por una población mennonita (cristianos pacifistas evangélicos), que llegó al Paraguay a inicios del siglo pasado, en 1927, huyendo de la persecución religiosa de la época postzarista en Rusia y en la misma Europa; se trataba de un grupo proveniente de Canadá. Ellos tienen adecuados mecanismos de economía solidaria y es allí donde más se ha generado descentralización en relación con el gobierno nacional, en un modelo de salud muy interesante.
Se tiene entonces en Paraguay, un modelo de salud con algunas experiencias puntuales de participación social similares a nuestros Comités de Participación Comunitaria -COPACOS-, hay una mayor inversión o esfuerzo de los municipios y los departamentos en salud, pero lógicamente, dependiendo del grado de descentralización frente al nivel nacional.
La asesoría en descentralización
Como un apoyo al gobierno paraguayo, a través de la Agencia Internacional para el Desarrollo de Estados Unidos, el doctor Carlos Mario Ramírez prestó el soporte técnico acerca de la operación de la descentralización de la salud, en un contexto de la descentralización integral del Estado, con unos resultados que él califica apenas de aceptables, porque en el transcurso de su experiencia durante algo más de 2 años, hubo tres gobiernos nacionales debido a los problemas de poder y las diferentes coyunturas, por lo que desarrolló su trabajo en medio de las dificultades de unas administraciones que terminaban y otras que entraban en crisis.
En este contexto fue muy difícil trabajar, pero se fortaleció la labor con las gobernaciones y municipalidades, que sí tenían estabilidad de gobierno; le correspondió al doctor Ramírez iniciar período de gobernadores y culminar período de alcaldes. La idea no era replicar el modelo colombiano allá, sino tener la historia y la tradición de lo que se ha hecho en Colombia y en otros países de Latinoamérica, y tratar de ayudarlos a conseguir un modelo paraguayo de descentralización; ese trabajo se desarrolló en coordinación con el Banco Mundial (BM), el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), la Deutsche Gesellschaft Für Technische Zusammenarbeit GTZ alemana y otras entidades, que prestaban su apoyo en conjunto al país, donde el componente de salud era una parte de toda la descentralización general del Estado.
¿Qué se “copió” del modelo colombiano?
Como resultado del proyecto, se logró incentivar el esfuerzo fiscal de los departamentos y las municipalidades en salud, algo muy importante, de manera que ellos tuvieran adicionalmente la posibilidad de tener sus instituciones prestadoras de servicios de salud y equipos comunitarios, y que pudieran mediante ese aporte, halar el proceso de descentralización, de manera que la Nación les entregara recursos y autonomía.
Hubo experiencias en que la Nación entregó a algunos municipios los centros de salud y los hospitales pequeños, y en que se logró un manejo un poco más autónomo de los hospitales en relación con el Ministerio, porque en Paraguay el funcionario del puesto de salud o la promotora rural por ejemplo, son todos de la planta del ministerio. Salvo las 4 experiencias mencionadas, fue una entrega por delegación y de manera muy temporal; los departamentos con sus recursos y ante las dificultades en calidad de la atención del Ministerio, tienen sus centros de salud en las capitales de departamento.
El Paraguay tiene así una especie de esquema que no es solamente del modelo colombiano sino que hace parte de la descentralización del sistema, que empieza mucho antes (al igual que en Colombia, cuando antes de 1993, la situación era muy amarrada al Ministerio, con Antioquia y Valle en una situación sui generis, con un poco más de autonomía, pero donde el resto de departamentos del país no la tenían). En el caso de Paraguay, el departamento de Boquerón que está en El Chaco y el Departamento Central, algo así como el área metropolitana y los municipios aledaños a Asunción, la capital, logran ir jalonando el proceso, como también ocurrió aquí.
¿Qué se puede exportar del modelo colombiano?
Según el doctor Carlos Mario Ramírez, aquí en Colombia deben reconocerse aspectos interesantes, que no son el propósito central pero sí objetivos intermedios y se han conseguido.
Uno, el incremento en los recursos para la salud, porque sobre todo antes de la Ley 100 venían en picada; los recursos de la salud se han incrementado en moneda constante en algo así como 2.5 veces, dicen los expertos.
Segundo, los subsidios de salud, independientemente de que algunos estén llegando a población que no los merece, el grueso de ellos sí ha llegado a la población que los necesita: los más pobres entre los pobres. Lógicamente, debe reconocerse que hay una población de menos pobres, según el gobierno significativa, a la que también le están llegando los subsidios, sin merecerlos.
Tercero, esos pobres que tiene el carnet del Sisbén, reciben servicios que ni en su imaginación estaban cuando empezamos con la Ley. O sea, la gente no creía que el Estado le fuera a dar un subsidio para atenderle un cáncer, un sida, una cirugía cardiovascular, lo cual representa una ganancia en términos de derecho al servicio de salud.
Y en otros elementos, agrega el doctor Ramírez, se ha generado una actuación descentralizada, las entidades territoriales participan del sistema, y un buen alcalde puede hacer de la salud casi que su programa de gobierno, como en efecto muchos lo han hecho. Si se miran campañas a las alcaldías municipales y no solo en los municipios más pequeños, nunca falta la promesa de campaña del incremento de coberturas en el Sisbén, como dicen los mismos alcaldes. El estar incluido en el régimen subsidiado constituye algo ya reconocido y valorado por la misma comunidad, que lo reclama como un derecho que no está dispuesta a entregar.
Somos más autocríticos afuera
Concluye el doctor Carlos Mario Ramírez, que dentro del modelo colombiano de salud, deberíamos ser más autocríticos dentro del país que fuera de él: “frente a los chilenos por ejemplo, más autocríticos hacia adentro pero siempre emuladores de las experiencias positivas, los colombianos que trabajamos en consultoría internacional tenemos ese gran defecto: somos más autocríticos fuera que dentro del país, o sea que casi le hacemos la campaña regresiva al modelo colombiano y creo que ese es un gran error”.
Y agrega: “No quiere decir esto que no reconozcamos nuestros errores en el modelo colombiano para mejorar, pero después de haber tenido la experiencia de hacer consultoría internacional, yo creo que hay una situación que nadie puede negar, y es que el diseño del modelo colombiano Usted se lo puede jugar en cualquier escenario internacional y es de los mejores. El problema también muy colombiano y muy latino, es que nosotros no lo hemos operado como está diseñado. Ni siquiera aquellos que fueron sus creadores en términos del proceso legislativo en 1993, han sido los mejores defensores de que el modelo opere según el diseño. Pero en estos términos de su planteamiento, de su diseño, yo le diría que si República Dominicana que tiene mucho del modelo colombiano, si la reforma chilena que apunta a tomar ejemplos del modelo colombiano, si otros lo aplican como está diseñado en sus parámetros esenciales, yo diría que las ventajas sociales, sanitarias, epidemiológicas, son ineludibles”, concluyó el doctor Carlos Mario Ramírez, gerente de la Federación de Cooperativas de Hospitales de Colombia.