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| El artículo
del doctor Conrado Gómez en la edición de enero
pasado (El Pulso No. 88), pone sobre la mesa un tema que ha
generado un gran interés en la opinión pública,
como es el de la inclusión de medicamentos para la disfunción
eréctil en el Plan Obligatorio de Salud -POS-. Dentro
de los muchos aspectos que podría comentar sobre el artículo,
quiero centrarme en uno especialmente importante: el tema del
racionamiento explícito. |
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¿Racionamiento explícito
o implícito?
A pesar de lo atractivo del tema de disfunción eréctil
en términos de opinión pública, es preciso
señalar que los criterios de alta incidencia del problema,
su impacto sobre la calidad de vida, y el bajo costo del medicamento
genérico (suponiendo que sea de la misma calidad que
el original), no son suficientes, como lo señala el autor,
para justificar su inclusión en el POS. En términos
generales, cualquier enfermedad que tenga los mismos criterios,
justificaría la inclusión en el POS de los medicamentos
que la tratan. Y aún sin que se cumplan esos tres criterios,
se podría argumentar a favor de cualquier otra enfermedad
para incluir nuevas herramientas terapéuticas en el POS.
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Por ejemplo, un paciente
con Síndrome de Gaucher, de muy baja incidencia (no cumple
el criterio de alta frecuencia), con un medicamento de muy alto
costo (no cumple el criterio de medicamento barato), pero de
muy alto impacto sobre la calidad de vida (cumple el criterio
de impacto), también podría argumentar, en su
beneficio, que el medicamento se debe incluir en el POS.
Sobra decir entonces que siempre habrá razones de peso
para defender la inclusión de nuevas herramientas diagnósticas
y terapéuticas que no se encuentran en el plan de beneficios.
Por eso el problema se debe abordar más bien desde otra
perspectiva, y es la de la priorización en la utilización
de los recursos escasos. Es claro para quienes son responsables
de la función social de satisfacer el derecho a la salud
de las personas, que los recursos disponibles nunca serán
suficientes para garantizar plenamente y a todas las personas
este derecho. Esto implica que las necesidades de alguien siempre
quedarán por fuera, aún siendo muy importantes
para el individuo o para la sociedad. Si este proceso de priorización
no se hace de manera explícita, de todos modos se seguirá
haciendo de manera oculta. El hecho de que quienes queden por
fuera no sean visibles en los medios de comunicación,
no quiere decir que no haya racionamiento, sino que simplemente
no se ve. Y esta forma de racionamiento implícito, o
por la vía de hecho, es la forma más injusta y
menos transparente de distribuir recursos escasos.
Más aún, dentro de la restricción presupuestal
que representa la UPC en el sistema de salud, es evidente que
incluir más y más medicamentos, procedimientos,
terapias o ayudas diagnósticas, sin incrementar proporcionalmente
la UPC, lo único que genera es una mayor presión
hacia el menor gasto en otros rubros, lo cual termina dejando
por fuera otras víctimas anónimas del racionamiento.
Y la solución no sería simplemente subir la UPC,
pues es también obvio que, además de que la necesidad
de racionar no desaparecería, estos recursos salen de
la economía, lo cual impactaría otros sectores.
El más directamente afectado sería el empleo,
pues es de allí de donde salen los recursos más
importantes, al menos para el régimen contributivo y
parte del régimen subsidiado. Como se dice repetidamente
en economía…: “no hay almuerzo gratis”.
Estudios y/o deliberación
Coincido con el doctor Gómez en que el tema de la inclusión
de medicamentos para la disfunción eréctil en
el POS no debe sobre-simplificarse como un problema irrelevante
frente a otros “más importantes”. Por eso,
debe tomarse la coyuntura de opinión generada por el
proyecto de ley, para crear conciencia en la sociedad sobre
la realidad ineludible del racionamiento; si se hacen los estudios
que propone el autor, y se demuestra que resulta altamente costo-efectivo,
la sociedad estaría más segura sobre su inclusión
en el POS. Pero también deberían hacerse entonces
esos mismos estudios sobre los otros problemas “más
importantes”, a ver si realmente son tan importantes y
ameritan su inclusión prioritaria en el POS, a expensas
de la exclusión de los medicamentos para la disfunción
eréctil.
Ahora bien: estos estudios técnicos adolecen de importantes
debilidades metodológicas y están rodeados de
profundos cuestionamientos éticos sobre los supuestos
que los soportan. Por eso estos indicadores no son universalmente
aceptados y más bien son utilizados como orientadores
en el proceso de racionamiento. El hecho de que la Organización
Mundial de la Salud utilice los DALYS o años ajustados
por discapacidad como indicador para la conformación
de paquetes básicos, obedece más a su función
orientadora, sirviendo así a los países más
pobres como elemento decisorio crucial para asignar recursos
en salud. Pero Colombia es un país de ingreso medio,
cuyo nivel de gasto en salud, aunque aún es bajo, no
es tan bajo como el de los países subsaharianos. Esto
nos permite tener planes de beneficios más amplios y
las decisiones de racionamiento no se dan en condiciones tan
precarias como en África. Además, tenemos mayores
posibilidades de llevar a cabo un proceso democrático
y participativo, en el que las personas afectadas por las decisiones
de racionamiento participen de ellas y tengan derecho a exigir
rendición de cuentas por parte de quienes toman dichas
decisiones.
Priorización en uso de recursos
El planteamiento del doctor Gómez debe servir para que
empecemos a pensar en serio en cómo enfrentar el problema
de la priorización en la utilización de recursos
para la salud, y superar así el argumento obvio de que
hay que incluir X o Y ítem en el POS, porque responde
a un problema muy importante de salud. Es hora de empezar a
pensar en términos de costo de oportunidad, es decir,
en presencia de recursos limitados y alternativas de gasto que
superan dichos recursos, qué tenemos que dejar de hacer
cuando decidimos incluir una nueva alternativa de gasto.
Seguramente muchos estarán pensando que si se acabara
la corrupción y la ineficiencia no habría necesidad
de pensar en este problema del racionamiento. Para quienes así
piensan, vale la pena recordar la experiencia de los países
escandinavos, con los niveles más bajos de corrupción
en el mundo, pero con una conciencia clara sobre la imposibilidad
de satisfacer todas las necesidades de atención médica
de sus poblaciones. El reconocimiento de esta imposibilidad
los llevó a finales de los ochenta y principios de los
noventa, a crear mecanismos de racionamiento explícito
renunciando de paso a la posición demagógica de
“salud para todos ya, cueste lo que cueste”. Dicho
sea de paso: estos países no utilizaron indicadores como
los QALYS para llegar a consensos sobre racionamiento. |
Más que
un cálculo sofisticado que pretende darle objetividad
a algo que no lo tiene, es preferible que ocurra un
proceso democrático, deliberativo y participativo,
en el que se enfrente la realidad ineludible del racionamiento,
para hacerlo explícito, justo y transparente.
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Otros
pensarán que el problema del costo de oportunidad se
amortiguaría reduciéndole las utilidades a las
Empresas Administradoras de Planes de Beneficios (EAPB), los
salarios de los gerentes o los gastos en auditoría, en
vez de dejar personas por fuera como víctimas anónimas
o explícitas del racionamiento. Aunque hay una corriente
de opinión que considera estos costos como injustificados,
es claro que la administración de un plan de beneficios
para lograr una mayor eficiencia en la utilización de
recursos, es un costo importante de nuestro modelo de seguridad
social, y los sueldos de los ejecutivos no son más que
un reflejo de los precios de mercado de esta mano de obra calificada
que también las EAPB necesitan para garantizar su supervivencia
y crecimiento en el mercado. Lo que hay que buscar es que aquellos
que están extrayendo rentas sin agregar valor a la sociedad
en términos de generar más salud con los recursos
disponibles, salgan de éste o transfieran las rentas
a la cadena en forma de mejor calidad y mayor eficiencia.
Riesgo moral y demanda potencial
Un último punto que debe tenerse en cuenta en cuanto
al impacto de incluir medicamentos para la disfunción
eréctil sobre la restricción presupuestal, es
la forma en que se estima la demanda potencial de estos medicamentos
y cómo el problema del riesgo moral distorsiona esa demanda
potencial. Si se asume que su inclusión va a ser sólo
para pacientes con disfunción severa, y que las EAPB
y los médicos, tomando decisiones racionales sólo
lo utilizarán para estos casos, podría decirse
que el impacto financiero es pequeño. Pero el problema
es que los criterios de inclusión no son observables
ni verificables y terminaría siendo demandado por un
grupo mucho mayor que el que inicialmente se estima, simplemente
porque su precio se reduce a cero y se dispara el problema del
riesgo moral. Adicionalmente, al estar incluido ya en el POS,
sería mucho más difícil contener la demanda
de estos productos cuando el médico o la EAPB consideran
que no son necesarios, pues la acción de tutela se dispararía
para exigir un derecho que está reconocido por el sistema.
El problema es que los criterios de inclusión no son
claros, como en el caso, por ejemplo de la diabetes; si se aprueba
un medicamento nuevo para la diabetes, es perfectamente predecible
que su demanda no superará la del número de pacientes
diabéticos que ya se conocen. En cambio en el caso de
la disfunción eréctil, aunque se establezca inicialmente
que sólo sea para pacientes hipertensos y diabéticos
que tengan disfunción severa, terminará abriendo
la puerta para que cualquier persona que considere que se beneficiará
del medicamento, lo demande. Esto es especialmente importante
en nuestro plan de beneficios, pues está definido en
términos de actividades, intervenciones, procedimientos
y medicamentos, y no en términos de diagnósticos
ni de pares diagnóstico-tratamiento. Esta última
forma permitiría protocolizar de cierta manera la demanda
de un medicamento, pero en nuestro medio no existe.
En resumen, el argumento de la importancia de un problema de
salud, es necesario pero no es suficiente para incluir un ítem
nuevo en el POS. Además, si se supera la prueba del costo
de oportunidad, no hay duda de que un ítem nuevo se debe
incluir en el POS; pero este cálculo es mucho más
complejo y debe incluir los potenciales efectos sobre la demanda
que tendrá la reducción del precio a cero para
el bolsillo del usuario. Y mucho más que un cálculo
sofisticado que pretende darle objetividad a algo que no lo
tiene, es preferible que ocurra un proceso democrático,
deliberativo y participativo, en el que se enfrente la realidad
ineludible del racionamiento, para hacerlo explícito,
justo y transparente. |
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