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| Observaciones al
texto definitivo aprobado en sesión plenaria del Senado
de la República el 20 de septiembre de 2005 del proyecto
de ley 052/ 04 - Senado y sus acumulados, “por el cual
se hacen modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social
en Salud... ”. |
| En primer lugar, llama
la atención que no se trata de una REFORMA al sistema
de salud colombiano, sino como lo dice el artículo primero,
es un reordenamiento del mismo, desconociendo el gran problema
de la Ley 100 de 1993, reconocido en el propio Congreso de la
República por demás, el cual es que la salud no
es concebida como un servicio público, sino como un bien
privado sujeto a las leyes del mercado. En otras palabras, la
salud más que un derecho del ciudadano, es un producto
al cual se accede si se tiene cierto grado de capacidad de pago.
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¿Seguridad
social o protección social reducida?
El marco en el cual se pretenden desarrollar estas modificaciones
no es un escenario de “seguridad social integral”,
sino el estrecho espacio minimalista de la “protección
social”. A pesar de la denominación de prevención
del “riesgo social” que se hace en los estudios del
Banco Mundial, al sustentar la propuesta de la “extensión
de la protección social” de Holzmann y Jorgensen,
el concepto que emerge con fuerza allí es el del “riesgo
financiero”, como se hace evidente en el artículo
2 del proyecto de ley 052.
La forma de hacer efectiva la lógica de protección
del riesgo financiero, es el denominado “aseguramiento”,
el cual, visto en forma práctica como la tenencia de
un carnet, no garantiza el acceso a los servicios de salud,
y distrae con estadísticas que distan mucho de la real
atención de la población. Es importante anotar
que dicha protección financiera ante el riesgo de enfermar,
buscará antes que nada, garantizar un plan de beneficios
determinado, pero, ¿quién asegura que el plan
de beneficios sea el que se requiere?
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Cobertura
y Defensoría del paciente
En ese mismo sentido, la “propensión a la cobertura
universal” del artículo 3 del 052, o como se pretende
en Antioquia “el aseguramiento total”, pudiese en
el fondo no representar ni mayor equidad, ni mayor acceso, ni
mayor satisfacción, máxime con estrategias como
la de subsidios parciales, que garantiza más la intermediación
que la atención en una red de servicios de por sí
colapsada.
A pesar de que a primera vista parece una medida adecuada, es
preocupante que en el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud (CNSSS) se haga necesario el nombramiento, como lo propone
el artículo 4, del representante de las “Defensorías
del Paciente”. Cuando esto se hace, es evidente el reconocimiento
del atropello al cual se someten los pacientes a diario en este
sistema de salud, tanto así que requieren de la creación
de dichas Defensorías y de la representación ante
la máxima instancia de decisión del sistema. De
llevarse a cabo dicha medida, se pone en duda la efectividad
de la misma por el grado de autonomía que pudiese ejercer
tal representante, en un escenario donde priman otros intereses,
máxime si se tiene en cuenta que si bien es elegido por
los usuarios, será pagado por la Empresa Promotora de
Salud -EPS-.
Denominaciones y manejo de recursos
Persiste la ambigüedad de la falta de control de los Departamentos
sobre las EPS, pues el 052 solo les permite vigilarlas, y el
control real sobre ellas sólo es ejercido por la insuficiente
y centralizada Supersalud. Por otro lado, el proponer cambiar
el nombre de las ARS a “EPS del régimen subsidiado”,
no soluciona el descrédito de las primeras, mostrando
lo superficial de la propuesta.
A pesar del resultado de investigaciones en las cuales se demuestra
que no es cierta la premisa del gobierno, de descargar en las
administraciones municipales la principal responsabilidad de
los inadecuados manejos de los recursos para la salud, se propone
que el 65% de los recursos del régimen subsidiado se
entreguen a una fiducia, lo que implica de entrada un castigo
a los municipios, pues es franco el retroceso al proceso descentralizador
como se hizo manifiesto desde la entrada en vigencia de la Ley
715 de 2001, porque implica un intermediario más en el
tortuoso camino de los dineros del sistema de salud.
Equidad financiera y contratación
con hospitales
El proyecto de ley 052 pretende que el sistema de salud del
país continúe con el rótulo de ser el más
“equitativo financieramente”, como fue catalogado
por la Organización Mundial de la Salud en el año
2001, pues al observar las fuentes de financiación del
régimen subsidiado, un porcentaje significativo es puesto
por los contribuyentes.
Al pretender fortalecer el financiamiento de la red hospitalaria
pública, define que las EPS del régimen subsidiado
deben contratar como mínimo el 65% con los hospitales
públicos, lo que pudiese considerarse insuficiente, ya
que la competencia entre la red pública y privada es
fuertemente inequitativa, debido al más alto costo que
implica el sostenimiento de la primera. Peor aún, en
el caso de la EPS Seguro Social, dicho porcentaje de contratación
con la red pública escindida del ISS, se va disminuyendo
en un 5% por año, lo que para algunos, en vez de implicar
mayor preparación para la competencia, es un abrupto
desfinanciamiento que llevará a su inminente desaparición.
Compensación y alto costo
En el parágrafo del artículo 13 se obliga a la
Supersalud a hacer control de la compensación de las
EPS, hecho éste que supuestamente ha venido ejecutando
dentro de la Ley 100, pero que debido a las falencias del sistema
de información, es ineficaz. A esto se suma la evidente
disfuncionalidad de la Supersalud.
En el parágrafo del artículo 14, el proyecto de
ley 052 propone cambiar el reaseguro de las EPS para el alto
costo por un mecanismo distinto que bien pudiera llevar a diluir
el riesgo por parte de la EPS, y en el artículo 15 llama
la atención que intente financiar la Subcuenta de salud
pública colectiva con un impuesto a armas y municiones.
UPC y regulación a EPS
Es curioso que mientras las fiducias girarán a las EPS
del régimen subsidiado el valor de la UPC bimestre anticipado,
se limite la contratación por capitación de éstas
con los hospitales para el primer nivel entre un 52 y un 45%
de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), porcentaje
muy bajo por demás, si se tiene en cuenta que en 1997
dicho valor oscilaba alrededor del 64%. Es difícil pensar
que un hospital de primer nivel de atención que tiene
la responsabilidad de cubrir el 80% de las necesidades en salud
de una población, pueda lograrlo efectivamente con un
valor de UPC tan bajo.
Y si bien es muy importante para los intereses del gremio médico,
la regulación que se plantea a las EPS para que no ejerzan
presión sobre los médicos y las IPS, a la hora
de controlar el uso del plan de beneficios surge la inquietud
acerca de la forma cómo se va a lograr dicho control,
si no es a través del propio médico. ¿Será
que se ajustará directamente el plan a las necesidades
financieras de las EPS, sabiendo que en la propuesta pretendería
ser integral?
Defensor del profesional de la salud
Por otro lado, se pretende crear la figura del “Defensor
del profesional de la salud”. Es claro el reconocimiento
que la misma ley hace, de la forma como ella arremete contra
el trabajador de la salud, al punto de verse obligada a establecer
una figura para su defensa, y así como en el caso de
los pacientes, será pagado por las EPS. Cuando la resignación
pesa sobre los trabajadores de la salud, este tipo de medidas
parecen salvadoras, pero desde que sea posible otro tipo de
sistema de salud más equitativo, estas paliativas medidas
se quedan sin piso.
Incentivos a EPS y preexistencias
Se propone como hecho positivo, la creación de un sistema
de incentivos por el buen desempeño de las EPS, en el
cual el criterio fundamental será el mejoramiento del
estado de salud de su población afiliada. Es necesario
advertir que para el logro de éste, se requerirá
de un funcional sistema de información que no tenemos.
También llama la atención cómo el artículo
22 suprime las preexistencias y los períodos de carencia
en el régimen subsidiado, cuando la Ley 100 ya lo había
hecho. ¿Será que no se estaba cumpliendo?
Contratación
A la hora de regular las formas de contratación, se pretende
que ninguna de las actividades de contratación y pago
podrá implicar la transferencia del aseguramiento, o
sea que la responsabilidad seguirá siendo de la EPS.
Si bien se trata de una afortunada iniciativa, controlar que
se logre será muy difícil.
De la misma forma, ¿cómo se controlará
que las EPS no ejecuten los planes adicionales y complementarios
contra recursos de las cotizaciones obligatorias? Y, ¿cómo
se garantizará la libre elección de EPS e IPS
en ambos regímenes? ¿Cómo se espera garantizar
que el usuario se pueda cambiar de EPS, cuando ésta no
le cumpla con la red ofrecida? ¿Cómo se controlará
que las EPS entreguen la totalidad de los medicamentos formulados?
Estas promesas de la propuesta legislativa requieren de toda
la iniciativa de los diferentes actores, para que sean reglamentadas
adecuadamente.
Integración vertical y fusión
de hospitales
El gran avance del proyecto de ley 052 para muchos actores del
sistema y que realmente afecta los intereses de las EPS, es
la regulación de la integración vertical, al exigir
contratación máximo del 30% con la red propia.
Este hecho pondría en una situación bastante difícil
a las EPS que tienen gran inversión en infraestructura
propia o contratada para la prestación de servicios de
salud.
Es preocupante que luego de un gran proceso de fomento de autonomía
de los hospitales públicos, se pretenda que las Empresas
Sociales del Estado -ESE- que prestan servicios en municipios
de menos de 10.000 habitantes, se fusionen para integrar una
nueva ESE, dando cuenta de un gran retroceso..
Calidad de servicios y salud pública
Se pretende definir un mecanismo para evaluar la calidad en
los servicios desde la perspectiva de los usuarios. El diseño
del mismo estará a cargo del Dane, Planeación
Nacional y la Defensoría del Pueblo. El reto será
lograr que se pongan de acuerdo. He ahí una gran oportunidad
para las Defensorías del Pueblo.
Si bien es reconocido que la Ley 100/93 no es una ley de salud
pública, y por ende su propuesta de modificación
tampoco, en el artículo 42 del proyecto de ley 052 se
propone hacer un diagnóstico de la situación de
salud y un plan de salud pública para el país,
lo que pudiera ser un punto de partida para enfrentar la grave
situación de salud pública actual. De la misma
forma, se propone desarrollar un modelo de atención familiar
y comunitaria pendiente de reglamentación, que bien pudiera
ser muy beneficioso para el país.
Se espera que la financiación de las actividades de salud
pública individual o familiar, esté incluida en
el Plan Obligatorio de Salud (POS) tanto contributivo como subsidiado,
y para los no afiliados a través de las ESE con recursos
de oferta. Cabe anotar que la intervención en salud pública
colectiva corresponde al hoy denominado Plan de Atención
Básica (PAB), manteniendo la visión reducida de
la salud pública como un paquete de acciones.
Veedurías y pasivo prestacional
Parece retórica la articulación propuesta entre
la Supersalud y las veedurías ciudadanas, pues la ley
pretende que la primera “utilice” a la segunda como
mecanismo de participación, y por otro lado no es clara
la reforma al sistema de información en salud para lograr
su funcionalidad, ni el sistema de protección enunciado
para afiliar a los artistas y a los indígenas.
Se exige la firma de los contratos de concurrencia para pagar
el pasivo prestacional de cesantías y pensiones de empleados
de las ESE, hecho este que siendo fundamental, es el motivo
para que el Ministerio de Hacienda rechace el 052.
A modo de conclusión: No se
logra el “sistema integral”
Como se puede observar, la propuesta de modificar la Ley 100/93
que cursa en la Cámara de Representantes, parece responder
a una serie de exigencias puntuales de diversos actores, tratando
de quedar bien con unos y otros, sin lograrlo; pero además,
sin dar cuenta todavía del anhelado “sistema integral”
que logre impactar positivamente la salud del pueblo colombiano. |
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