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| Seguimiento a propuestas de
ajuste a la Ley 100/93 |
“Es necesario
reformar la reforma”
Redacción
El Pulso - elpulso@elhospital.org.co |
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Este pareciera el consenso entre los más diversos
actores del sistema de seguridad social en salud, luego de
la primera década de vigencia de la Ley 100. Como parte
de su proceso de maduración y consolidación,
al parecer existe unanimidad en que debe revisarse la Ley
100 en el área de salud y la reglamentación
respectiva, con miras a que el país tenga un sistema
de salud verdaderamente operante, activo y efectivo a la hora
de dar respuestas a las necesidades en salud del pueblo colombiano,
y muy especialmente de su población más vulnerable.
Igualmente, para lograr eliminar los vicios y perversiones
en que se ha incurrido dentro del proceso de implementación
de la Ley, para beneficio de unos y el consecuente perjuicio
de otros actores del sistema, porque ello ha creado desequilibrios
que a la larga y en últimas, van en detrimento del
sistema general de salud y de los usuarios, razón de
ser de este sistema.
Según el senador Eduardo Benítez, las conclusiones
de los diferentes foros realizados con motivo de los 10 años
de la Ley 100, apuntan a que existe la real necesidad de hacer
reformas en la implementación de la norma y posiblemente
en la estructura misma de la Ley 100: “Hay temas reiterados
que definitivamente plantean la necesidad de algunas reformas
en salud pública, en financiación del sistema,
en calidad de los servicios y en algo fundamental: en el fortalecimiento
del control y la vigilancia, porque un sistema que maneja
$15 billones tiene que tenerlo, con el fin de defender estos
recursos económicos y de hacer que lleguen en prestación
de servicios a todo el pueblo colombiano”.
De ahí la importancia de lo que se viene trabajando
con la reunión de todos los actores del sistema: gobierno
nacional, Congreso de la República, agremiaciones y
usuarios, con el fin de elaborar entre todos unas conclusiones
y plantear lo que será una gran reforma del sistema
de seguridad social en salud.
La Comisión Accidental para investigar el Sistema de
Salud creada en el Senado de la República en diciembre
pasado, que trabajó incluso durante el receso y que
lo continúa haciendo en este primer semestre del año,
viene observando y acumulando diagnósticos y definiendo
las propuestas que se van a plantear al Congreso en pleno
y a la Nación en general, sobre lo que se necesita
hacer para mejorar el Sistema de Seguridad Social desde el
punto de vista legislativo, y para hacer las recomendaciones
a que haya lugar para el gobierno nacional en la implementación
de la Ley.
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“Falta conceptualización,
indicadores de salud,
vigilancia y control,
y recuperar el espíritu de la Ley” |
Julio
Alberto Rincón, presidente de la Federación de
Cooperativas de Hospitales de Colombia, manifestó: “Reformaría
la conceptualización de nosotros como país, del
sistema y de qué buscar. Plantearía unos resultados
que debe producir todo asegurador o todo responsable en prestación
de servicios; obligaría a cambiar la relación
entre aseguradores y municipios, y entre aseguradores y hospitales;
y si una ARS o EPS mejora ostensiblemente la calidad de vida
de sus afiliados le otorgaría estímulos, como
también sacaría del mercado a aquellas que no
logren mejorar la calidad de la salud o compensar riesgos.
El problema no es de modelo, aunque obviamente puede tener algunas
fallas. Se requiere establecer indicadores de salud y un control
más fuerte sobre su cabal cumplimiento para vigilar si
la Ley está produciendo o no resultados. A los hospitales
nadie les exige que a la comunidad que atiende subsidiada, por
régimen contributivo o vinculado, le deben mejorar equis
indicadores de salud. Tampoco se ha cuestionado por qué
los grandes hospitales no logran una real y positiva intervención
en la salud de la población que atiende. Los hospitales
están en crisis, muchos por el flujo de recursos y otros
porque perdieron el norte, porque su problema ahora es facturar,
sin preguntarse cuáles de esos servicios son realmente
necesarios. Facturar no era el indicador y eso es lo que se
ha vigilado. En cuanto a satisfacción de los usuarios,
hay beneficios indudables en el caso específico de las
enfermedades de alto costo, puesto que se ha logrado que gente
pobre logre una atención a la cual antes no tenía
derecho.
Quisiera uno sí más eficiencia económica,
pero la Superintendencia Nacional de Salud, el Ministerio y
los departamentos no han vigilado suficientemente ese aspecto.
En general, lo que ha pasado con la Ley 100 y su problema, es
que hicimos énfasis en algo diferente a lo que era su
espíritu. Aquí todos los actores hemos estado
dedicados a ver cómo cogemos la plata, quién la
maneja y el poder del dinero. Por eso, cualquier modelo, el
mejor del mundo, que termine vigilando lo que no es, termina
siendo un fracaso en muchas cosas”. |
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“Reforma a la Ley 100 debe
ser sanitaria integral y no sectorial” |
Cumplidos
10 años de funcionamiento del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, el profesor John Flórez de la Facultad
Nacional de Salud Pública de la Universidad de Antioquia,
exdecano de la Facultad y quién ha participado en múltiples
eventos académicos relacionados con el tema, analiza
una posible reforma del sistema a partir de diferentes problemas
surgidos a raíz de la Ley 100/93: La desintegración
y segmentación que presenta el sistema; las graves consecuencias
que ha tenido sobre la salud pública la ausencia del
Estado en diferentes regiones y localidades del país;
las limitaciones en la accesibilidad; la crisis financiera de
las instituciones, a pesar del aumento de recursos para salud
en relación con el Producto Interno Bruto (PIB); la organización
institucional y su poca capacidad gerencial; y la intermediación.
Aunados estos factores al exceso de reglamentación y
normatividad que dificultan la aplicación de la Ley,
queda implícito que más que seguir reglamentando,
lo que se requiere es simplificar.
Según el profesor Flórez, la comunidad académica
de la Facultad ha manifestado en varias oportunidades que cualquier
reforma en los sectores sociales deberá estar puesta
siempre al servicio del bienestar social, de un mejor nivel
y situación de salud, y de las condiciones de vida de
la población. Por lo tanto, se debe hacer una reforma
sanitaria integral y no una reforma sectorial, lo cual no puede
hacerse desarticulado del modelo de desarrollo imperante; pero
este modelo, debe ser pensado a futuro, bajo una concepción
equitativa, no excluyente, que no genere más pobreza,
y que sea sustentable desde el punto de vista ecológico
y redistributivo en cuanto a riqueza e ingreso (Ver en esta
misma página las propuestas de la Facultad Nacional de
Salud Pública al respecto).
Agrega el profesor Flórez, que otro elemento importante
para cualquier reforma es el de los actores que intervienen,
ya que la reforma no se puede dejar en manos de las fuerzas
del mercado ni de los organismos burocráticos, y “menos
en quienes de manera aleve sacan pingües ganancias, muchas
de ellas de manera ilícita”. Concluye: “No
se trata entonces de volver atrás, ni de regresar al
sistema de salud anterior, sino de afianzar un modelo de seguridad
social integral. No se deben confundir los objetivos de la seguridad
social, con la misión caritativa de la asistencia pública
o privada”. |
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“Eliminar la ambigüedad en salud pública” |
Augusto
Galán Sarmiento, ex ministro de salud y ahora director
ejecutivo de la Asociación de Empresas Sociales del Estado
y Hospitales Públicos -ACESI-, afirmó que en una
posible reforma a la Ley 100, eliminaría la ambigüedad
existente en el manejo de la salud pública, derivada
de la Ley 100, ya que su artículo 152 dice que la salud
pública se manejará de acuerdo con las directrices
de la Ley 10 de 1990, la Ley 60 de 1993 y la Ley 9ª de
1979: “Con ese artículo, queda clarísimo
que el aseguramiento va separado de la salud pública,
pero en el artículo 165 la misma Ley 100, dentro de la
creación de planes de beneficio crea el Plan de Atención
Básica (PAB), un plan de salud pública que aunque
pequeño, 'nos mete en la ambigüedad', en el sentido
de que involucra el aseguramiento con la salud pública,
cuando me parece que deben estar separados. Una cosa es aseguramiento
y otra cosa es salud pública, para delimitar bien las
responsabilidades. Claro que hay que tender los puentes para
que la atención sea integral, particularmente en vacunación
y otros aspectos relacionados con prevención por ejemplo”.
Agregó el ex ministro que el interés es separar
aseguramiento de salud pública, para tener claridad de
quién es el responsable, porque en este momento en salud
pública no lo hay: “La dispersión de la responsabilidad
hace que nadie se responsabilice, y al final de la jornada todo
golpea en el Edificio Urano (sede del Ministerio de la Protección
Social) en Bogotá”.
Galán Sarmiento considera que no se debe cambiar la Ley
100 sino hacerle ajustes: “Me parece que el país
dio un paso muy importante al pasar de la asistencia pública
al aseguramiento como concepto de protección social,
en un Estado que protege los derechos sociales del ciudadano.
Ese es un avance que no podemos hacer retroceder. Habría
que hacer modificaciones puntuales, analizando si son de orden
legislativo o no, pero ha habido una gran falla en la modulación
o regulación de la reforma a lo largo de estos 10 años
y eso tiene que mejorarse sustancialmente”.
El ex ministro también indicó que debe pensarse
muy bien si el diseño actual del sistema de aseguramiento
'sirve' en todos los rincones del país, pues hay escenarios
donde los aseguradores no llegan o si llegan no tienen la red
de servicios, y la red de servicios está exclusivamente
amparada por el Estado, y el asegurador no cumple su papel más
allá de una irregular intermediación, lejos de
haber sido el propósito de la reforma.
También señaló que deben recuperarse los
principios de la Ley 100 que se han perdido, como el de libre
escogencia que no se está cumpliendo, a pesar de ser
un principio fundamental. Y en cuanto a las fuentes de financiamiento
definidas por la Ley 100, Galán Sarmiento afirmó
que se desfiguraron hace mucho tiempo, por lo que debe precisarse
si seguimos con esa irregularidad en el manejo del Fosyga y
de sus recursos: “En otras palabras, definir si se va a
cumplir con la Constitución colombiana que en su artículo
48 dice claramente que los recursos de la seguridad social son
de la seguridad social y que no pueden estar destinados a fines
distintos”. |
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“Si hay que reformar la Ley 100,
estamos en el momento político adecuado” |
La
senadora Dilian Francisca Toro, quien en diciembre pasado
presentó ante la plenaria del Senado el debate “Evaluación
y Propuestas a la Ley 100”, asevera que es el momento
político para proponer e impulsar cambios en caso de
que se tenga que reformar la Ley 100/93 o el Sistema General
de Seguridad Social en Salud: “La idea no es reformar
por reformar, sino darnos cuenta si en verdad necesitamos
cambiar la Ley, porque tenemos muchísimas leyes y mucha
reglamentación; o si necesitamos cambiar algunas cosas
de la implementación para que mejore el sistema”.
Entre los temas que la senadora está dedicada a impulsar,
están: una ley antimonopolio que elimine la integración
vertical; una reestructuración de la Superintendencia
Nacional de Salud, pues es evidente que en el sistema no ha
habido vigilancia y control, ya que mientras los dineros en
salud han aumentado, esto no se ha revertido en calidad y
cobertura de servicios; trabajar en optimizar el flujo de
recursos a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
(IPS); reforzar el tema de salud pública, porque prácticamente
está “acabada”; hacer efectivo un sistema
de información único tanto para actores públicos
como privados; y devolverle al recurso humano en salud la
calidad y autonomía que ha perdido a raíz de
las limitaciones impuestas por el mercado de la salud. |
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Facultad Nacional de Salud Pública ya
había propuesto Reforma Sanitaria Integral |
Desde
febrero de 1999, en el Foro regional “Reforma de la Ley
100 de 1993” realizado en el municipio de Rionegro (Antioquia),
la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad
de Antioquia, ya había propuesto un derrotero para
lograr una Reforma Sanitaria Integral, partiendo de la seguridad
social en salud como condición clave para lograr dicha
reforma. Presentamos algunos de los aspectos más relevantes
de dicho derrotero, dados a conocer por el profesor y ex decano
de esa Facultad, John Flórez.
En una Reforma Sanitaria Integral la seguridad social en salud
debe:
- Articularse a otros componentes como la educación,
el empleo, la vivienda, según lo dispuesto en la Declaración
Universal de los Derechos Humanos.
- Basarse en mecanismos de participación social que
respondan a nuevas concepciones más prácticas,
menos normativas, verdaderamente democráticas.
- Buscar la transformación del sistema educativo para
introducir los conceptos y las prácticas de promoción
de la salud y prevención de la enfermedad, en todos
los niveles y las disciplinas.
- Desde su concepción, contribuir a eliminar las inequidades
regionales, las diferencias de calidad de vida entre el campo
y la ciudad, estimulando y obligando a las instituciones a
hacer presencia responsable en cada espacio que sea necesario.
- Propender con propuestas concretas, por la articulación
intersectorial e interinstitucional, conformando redes de
servicios que se retroalimenten y refuercen para alcanzar
las metas y finalidades de sistema, en particular frente al
estado de salud de la comunidad.
- Contemplar procedimientos claros para la solución
de conflictos de intereses pertinentes a sus propósitos
y características, entre individuos, con los gremios,
las instituciones, los grupos organizados y el Estado mismo,
permitiendo incluso procesos de autorregulación.
- Contar con mecanismos de vigilancia y control del uso de
los recursos, y construir un código de ética
y valores en el tema, asegurando su cumplimiento por parte
de todos los actores involucrados.
- El Estado a través de sus organismos e instituciones,
será el garante del cumplimiento de las obligaciones
de las partes, mediante actividades de estímulo, de
respaldo, de seguimiento y acompañamiento, de evaluación
y de sanción.
- Debe quedar claro que en cualquier cambio del sistema de
seguridad social en salud, la comunidad, la sociedad civil
organizada, orientada, ilustrada y con suficiente poder, debe
ser la responsable final de hacer buen uso del sistema, y
de aprovechar y extender sus beneficios. |
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