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En el modelo teórico
se espera que los consumidores del seguro de salud elijan
voluntariamente, a partir del conjunto de alternativas que
tienen a su alcance, la mejor opción en términos
de aseguramiento (el supuesto detrás de esta condición
es la existencia de un ordenamiento de preferencias), hecho
que impulsará a los operadores a diseñar y poner
en marcha acciones competitivas que atraigan al usuario y
mantengan sus niveles de satisfacción, teniendo como
efecto resultante el aumento del bienestar de ambos agentes,
demandantes y oferentes del seguro de salud.
Así pues, el comportamiento que seguirán los
afiliados en virtud de la libertad de elección y en
la búsqueda de su máximo beneficio particular,
cumplirá la doble función de ser una actividad
de mercado y un instrumento regulador que compromete el éxito
o fracaso de las aseguradoras, puesto que impulsa la competencia
en el mercado y, en este contexto, exige eficiencia de las
empresas en el desempeño de las funciones propias de
aseguramiento y calidad en los servicios de salud proporcionados
a los afiliados. La intención es que tenga lugar el
proceso de selección natural que depure el mercado
y consolide una estructura compuesta de empresas sólidas,
que brinden el plan de beneficios dispuesto por ley en las
mejores condiciones.
En la práctica se encuentra que los procesos de elección
de ARS que llevan a cabo los afiliados del régimen
subsidiado distan de lo planteado en el modelo; más
que una selección voluntaria acotada por las condiciones
(número) de ofertas locales y jerarquizada según
las preferencias de los usuarios, tiene lugar la afiliación
forzosa en la que el afiliado no ejerce plenamente la libertad
de elegir el asegurador.
Esta situación encuentra explicación en gran
medida, según lo expone el Coordinador del Programa
de Apoyo a la Reforma del Ministerio de Salud, Jaime Ramírez,
por la vinculación de los beneficiarios a este Régimen
a través del establecimiento de un contrato público
entre la dirección local de salud y el asegurador,
donde la entidad pública representa los intereses de
los usuarios, lo cual determina que las relaciones entre las
direcciones locales de salud y las ARS estén más
claramente establecidas que entre las aseguradoras y los afiliados.
De este modo se traslada la función de agencia de la
ARS a la entidad pública, y específicamente
la función de afiliación recae con más
fuerza en la entidad territorial que en los afiliados.
En este contexto, la conducta espontánea de los agentes
en el mercado se aleja de la práctica de la libre afiliación
y obedece más a la manipulación de algunos agentes.
En los estudios de caso realizados en 1999 por el Centro de
Proyectos para el Desarrollo de la Pontificia Universidad
Javeriana, CENDEX, respecto al entorno, el aseguramiento y
acceso a los servicios de salud, se expone la vinculación
de otros intereses en los procesos de contratación,
sobre todo en aquellos municipios que no han completado los
procesos de descentralización, pues allí la
secretaría de salud depende del alcalde y la contratación
es tripartita entre el municipio, el departamento y la ARS,
lo cual facilita presiones de las partes contratantes en cuanto
a la entrada de otras operadoras del régimen a los
municipios, el direccionamiento de afiliados y la contratación
de servicios.
Así mismo, los bajos niveles de información
y conocimiento de los afiliados sobre el Sistema en su conjunto,
y en particular sobre el régimen subsidiado, a los
derechos que pueden disfrutar y los deberes que deben cumplir
aspectos no considerados en las políticas, los hace
comportarse pasivamente ante la libre elección durante
el proceso de mercadeo de las ARS, obligando a la secretaría
de salud a afiliar a los usuarios a la primera aseguradora
que registre el formulario para darle continuidad al proceso,
y generando oportunidades para que algunas administradoras
del Régimen desinformen a los usuarios y, en general,
realicen prácticas de competencia desleal para conseguir
afiliaciones.
Las normas
Desde otro punto de vista, las evidentes características
que acompañan la práctica de la libertad de
elección de los beneficiarios del régimen subsidiado,
cuestionan su eficacia como herramienta de control de los
aseguradores y como estímulo para sus óptimo
desempeño en el mercado, tal intuición es confirmada
con medidas normativas adicionales como el Decreto 1804 de
1999, que busca la reorganización de la estructura
del mercado mediante asociaciones o fusiones de las ARS que
no cumplan con ciertos requisitos técnicos, patrimoniales
(acreditación de los instrumentos en materia de software,
hardware y recurso humano disponibles para garantizar la correcta
operación del régimen subsidiado; sistemas de
información frente a las autoridades administrativas
y de inspección y vigilancia; patrimonio mínimo
equivalente a 10.000 SMLMV y un nivel mínimo de solvencia)
y por lo menos doscientos mil afiliados; llevándose
a cabo un proceso de selección no natural en el mercado,
situación que dista de lo planeado inicialmente.
A partir de la norma mencionada, a 65 ARS les fue revocada
la autorización para operar en el mercado y sus afiliados
vieron postergado el ejercicio del derecho a la libre escogencia
mediante la expedición del Acuerdo 199 de Junio de
2001, con vigencia de tres meses a partir del quinto mes de
haberse firmado, el cual busca garantizar la continuidad de
los afiliados en el aseguramiento, propone como alternativa
que las alcaldías o direcciones locales de salud los
distribuyan y asignen equitativamente a las ARS autorizadas.
En este caso la afiliación fue forzosa pero es considerada
una medida sana; el director del régimen subsidiado
de Caprecom, Eugenio Ramírez Porras, afirma que: "una
de las ventajas de la afiliación forzosa que propone
este Acuerdo la cual se ha aplicado en la mayoría de
los casos a pesar de que sigue existiendo la opción
de la afiliación voluntaria, es evitar caos en el régimen,
puesto que gran parte de la población afiliada no vive
en el casco urbano, y por tanto, tendría dificultades
para asistir a los eventos de mercadeo programados y no llevarían
a cabo un rápido proceso de afiliación, poniendo
en peligro no sólo su afiliación al Sistema
sino que también atentaría contra los subsidios
de oferta destinados para la atención de los vinculados;
además este procedimiento es ágil en el aprovechamiento
de los recursos de demanda ya designados para el periodo de
contratación y atención de los usuarios".
Sin embargo, dado que la práctica de la libre elección
se concentra en mayor grado en el traslado de ARS (en el tercer
cuatrimestre del periodo anual de contratación), debe
tenerse en cuenta que estos procesos también enfrentan
dificultades que vulneran este derecho, por una parte debido
a la manipulación de la emigración de afiliados
que hacen algunas entidades, utilizando tácticas desleales
entre las que se cuentan la desacreditación que hacen
algunas ARS respecto de sus competidoras y el ofrecimiento
de remuneraciones monetarias o de otra especie por afiliarse
a una aseguradora particular, y por la otra, por el estudio
de la solicitud de cambio que llevan a cabo las ARS donde
se puede efectuar la exclusión
En este contexto es claro que no han podido aprovecharse en
todo su potencial los procesos de afiliación voluntaria
como método para la formación de buenos usuarios
(CEN-DEX:1999), teniendo en cuenta que el momento de la afiliación
es el primer contacto de los beneficiarios con al ARS, donde
se les puede informar acerca del funcionamiento del Sistema
de Salud, de los servicios a los cuales tiene acceso y se
comience a formar una cultura de utilización racional
del seguro.
Queda pendiente pues, la búsqueda de mecanismos efectivos
para que la demanda de los afiliados respecto a una aseguradora
del régimen sea consistente con la maximización
de preferencias de los usuarios, además evaluar si
las normas que se aplican en el momento van en contrasentido
de los principios planteados en la reforma del Sistema o si
los mismos principios no son efectivos y por tanto requieren
ajustarse.
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