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Dicho Manual ya cuenta
con un visto bueno por parte del Viceministerio de Salud y
Bienestar para ser tenido en cuenta a la hora de la discusión
del Manual Tarifario Único y en el establecimiento
eventual del piso tarifario en la contratación de servicios
de salud. Según Juan Carlos Giraldo Valencia,
director ejecutivo de la Asociación Colombiana de Clínicas
y Hospitales, las IPS y su representación gremial siempre
han argumentado que los manuales existentes son antitécnicos
porque parten al revés, es decir, obligan a las IPS
a saber de cuántos recursos financieros disponen, para
que a partir de ese punto, se echen hacia atrás para
decir cuánto alcanzan a comprar con ese dinero.
Por ello, es necesario que ahora se considere a las instituciones
de la vida real y sus centros de costos, para partir de ahí
en adelante y mirar cuáles son los precios a los cuales
se van a vender las intervenciones de salud. En 8 meses estaría
listo ese nuevo Manual de Costos, con un listado de costos
reales tantos fijos como variables de las IPS, y con los cuales
sí habría una argumentación técnica
sólida que sería además una carta para
la negociación real y efectiva de los precios del sistema
de salud.
Antecedentes
Los continuos enfrentamientos entre IPS y las aseguradoras
y demás actores del Sistema General de Seguridad Social
en Salud por el tema de tarifas en contratación de
servicios, han recalcado la necesidad apremiante del establecimiento
de un piso tarifario único para todas las entidades
relacionadas con el sector salud, como la mejor salida a este
tipo de inconvenientes.
Ese piso tarifario único debería comprometer
tanto a las aseguradoras como a las IPS, para de verdad contribuir
al mejoramiento de la calidad en los servicios de las entidades
prestadoras y a disminuir ciertas prácticas de competencia
desleal que se presentan en el medio; además, el piso
también funcionaría como un mecanismo de control
al posible abuso de posición dominante ejercido por
las aseguradoras.
Según explicó Juan Carlos Giraldo Valencia a
El Pulso, el piso tarifario es un viejo anhelo de los prestadores
de servicios de salud en este país y ahora se tiene
mucha esperanza que el gobierno del doctor Álvaro Uribe
desarrolle esta iniciativa, además porque en algunas
reuniones de la campaña presidencial con los actores
del sector de la salud, él se comprometió a
tener tarifas equitativas y así está escrito
en el Manifiesto Democrático, e incluso se llegó
a hablar de un piso tarifario para los prestadores de servicios
de salud.
Agregó que este tema fue un argumento de discusión
con el fallecido ministro Juan Luis Londoño (q.e.p.d.),
que no tomó una posición frente a él
pero le parecía, eso sí, que se debía
llegar a un manual tarifario único, para evitar todas
estas inconsistencias y grandes diferencias que hay entre
el manual del ISS y el manual SOAT, que muestran lo antitécnico
de los dos manuales, pero no se comprometió con un
piso tarifario. Otras autoridades y voceros del Viceministerio
de Salud han considerado que es más o menos un exabrupto
microeconómico fijar un piso tarifario, porque consideran
que con ello se perderían las “eficiencias”
que se están ganando en el sistema.
Por ello, la posición de la Asociación Colombiana
de Hospitales y Clínicas siempre ha sido insistir en
el piso tarifario, como una simple intervención del
mercado para regular una serie de conductas que son de dos
tipos: competencia desleal desde el sector prestador y abuso
de posición dominante desde el sector asegurador. Se
trataría de una medida sencilla que debe partir de
los centros de costos reales de las instituciones y que garantizaría
de una manera muy simple que no haya competencia desleal,
porque así nadie se podría desplomar de ese
piso y permitiría que la competencia se volviera a
dar por las cosas que diferencian a las entidades, que es
básicamente, la calidad en el servicio. Entonces, aquella
entidad que tenga al profesional más capacitado en
un tema, los equipos más nuevos o de tecnología
de punta, debería poder tener la oportunidad de un
plus, de cobrar determinado porcentaje más sobre el
piso tarifario, y aquella que tuviera un nivel estándar
cobraría sobre el piso; pero aquellas que desde la
Asociación se han denominado como IPS de garaje, se
verían abocadas a tener que actualizarse, a mejorar
y competir de una manera leal con las demás entidades
que tienen todos los estándares para prestar servicios
con seguridad. Adicionalmente, el asegurador no tendría
la tentación de contratar o de tener como criterio
único para decidir, el bajo costo o el máximo
descuento, sino que el incentivo sería buscar la mejor
calidad con un buen precio que está dentro de un marco
regulado, explicó Giraldo Valencia.
Un gran botón:
el caso IPS-ISS
Una muestra de los enfrentamientos por tarifas es la nueva
diferencia surgida entre las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPS) agrupadas en la Asociación
Colombiana de Hospitales y Clínicas con el Instituto
de los Seguros Sociales, generada por la condición
del ISS de cancelar por los servicios contratados un 20% menos
a lo establecido en el Manual de Tarifas ISS 2001.
Esta condición ha sido considerada por las IPS como
un rompimiento a los acuerdos existentes desde el año
2001 con el Instituto y un grave obstáculo para cualquier
negociación tarifaria. La Asociación afirma
tener estudios muy claros que muestran como la capacidad adquisitiva
del Seguro Social, de su Manual Tarifario, frente a sí
mismo, ha caído entre un 35 y un 40% en el período
1998 - 2001; a eso hay que sumarle unos diez puntos más
por el período 2001-2003. Frente al manual SOAT los
decrementos son entre el 50 y el 60%, y ahí es donde
se sabe más o menos cuál es el porcentaje del
detrimento que se puede tener. Solamente si se toma la propuesta
sencilla, de tarifas del año 2001 menos 20%, se están
perdiendo ya los veinte puntos que le están restando,
más los 12 puntos de actualización de la UPC
del 2001-2002 y en el 2003, por lo que sumando esto ya se
tendría un menos 32% de porcentaje en el cual se afectarían
los ingresos de clínicas y hospitales que contrataran
con el ISS, explicó Giraldo Valencia.
El directivo colocó otra cifra para ver la magnitud
del daño financiero. En el último período
de enero a enero, la devaluación fue del 30% y cuando
se está frente a hospitales de tercer y cuarto nivel
de complejidad, que tienen mucho leasing con tecnología
de punta que se está pagando en dólares, ese
es un golpe brutal para la estructura financiera; y si además
le están disminuyendo los ingresos…. Otro porcentaje
importante es saber que el ISS tiene más o menos un
40% de la prestación de sus servicios en red externa,
pero como las IPS han sido las grandes damnificadas en las
oscilaciones de la vitalidad financiera del ISS, las IPS -tanto
públicas como privadas- han aprendido que deben tener
un portafolio de clientes amplio, no depender de uno sólo
porque cuando ese gigante tambalea se van al traste. Por ello,
Giraldo Valencia estima que hoy en día las clínicas
y hospitales no superan en 10% la dependencia del ISS en sus
portafolios de servicios, por lo que están preparadas
para afrontar que “el Seguro Social las desprecie”.
Cuenta el director de la Asociación, que las clínicas
aprendieron con dolorosas experiencias; por ejemplo, grandes
clínicas cardiovasculares del país que dependían
en más de un 50% o 60% del ISS entraron en crisis enormes,
pero hay casos notables de decisiones gerenciales de decir
“no contratamos más con el ISS porque no podemos
mantener esas malas condiciones de pago y de trato”,
y esas son clínicas que hoy son exitosas.
“Queremos contar con el Seguro Social, claro que sí,
con una contraparte aseguradora pública que sea fuerte
y que compita con el sector privado por eficiencia y calidad;
pero lo que estamos viendo del Seguro Social es que está
aprendiendo muchas de las “mañas” de algunos
malos aseguradores del sector privado y las están trasplantando,
y lo que en el sector privado se llaman “mañas”,
ellos tratan de llamarlo eficiencia en el sector público
y eso es absurdo”, indicó Giraldo Valencia. Y
agregó: “Queremos un asegurador fuerte pero no
estamos dispuestos a seguir subsidiando la ineficiencia del
Seguro Social. Lo que queda desnudo es que hay un problema
estructural en las finanzas del Seguro que está tratando
de mitigarse con este tipo de medidas, de buscar subsidios
en otras entidades, de trasladar las ineficiencias a otras
entidades, nosotros entendemos la situación y por lo
tanto no estamos dispuestos a patrocinarla”, concluyó.
Qué dicen las
IPS del caso ISS
Tanto las IPS privadas como públicas han mostrado su
insatisfacción ante la oferta del ISS y en líneas
generales consideran que la aceptación de los términos
les implicaría un descalabro económico y podría
poner al borde de la quiebra a mas de una.
Se podría decir que el tema de contratación
consolidó la opinión de todas las IPS del país
ante una misma bandera: no es posible negociar. El doctor
Roberto Esguerra, director general de la Fundación
Santa Fe de Bogotá, dijo a El Pulso: “La propuesta
del ISS es, por decir lo menos: ¡desconcertante! Si
las tarifas del año 2001 fueron hechas con los criterios
técnicos que se nos dijo, no hay justificación
de ningún tipo para una propuesta de este estilo, desconociendo
la realidad del sector y del país e ignorando el impacto
de dos años de aumentos en costos e IPC. Además,
va en contravía de dos de los puntos propuestos por
el Presidente Uribe en los 100 puntos de su Manifiesto Democrático:
“garantizar tarifas 'justas' y de salvar al ISS para
que fuera una entidad sana que sirviera de moderador del sistema”.
En mi opinión, con esto el ISS está haciendo
todo lo contrario, pues invita a una peligrosa guerra de tarifas
que podría llevar a la quiebra a muchas instituciones”.
La posición de las IPS del sector público se
asemeja bastante. Por ejemplo, el doctor José Darío
Rojas Estrada, Director Ejecutivo de la Asociación
de Empresas Sociales del Estado de Antioquia, AESA, afirmó:
“no se le puede jugar a ese contrato que propone el Seguro
Social porque son puntos de negociación demasiado diferenciales;
el ISS pone unas tarifas del año 2001, incluso esas
tarifas son del año 2000 que fueron aprobadas en el
2001, pero fuera de eso pide un descuento del 20%; es una
propuesta inaceptable desde todo punto de vista porque de
por si el Manual Tarifario no se ajusta a la realidad de los
costos y menos a los que tiene el sector público hospitalario.
Esto llevaría sin duda a una crisis aún mayor
en la prestación del servicio de toda la red publica
del primero, segundo y tercer nivel; fuera de eso, el ISS
pretende que en un hospital de cualquiera de las regiones,
se atienda toda la población de primero o segundo nivel
de toda la región, no respetando la accesibilidad geográfica
a la que tienen derecho los mismos usuarios. La posición
como gremio del sector público hospitalario y de la
Asociación Colombiana de Empresas Sociales del Estado
IPS públicas, es no negociar con el ISS. Actualmente
el ISS no tiene red pública abierta en general para
atender la población.”
La situación se puede agravar aún más
para el Instituto de los Seguros Sociales cuando a esta posición
del sector público, se suman, en términos muy
similares, las IPS del sector privado. El doctor Juan Carlos
Giraldo Valencia, director de la Asociación Colombiana
de Hospitales y Clínicas, manifestó: “La
Asociación ha sido enfática en que esa no es
una propuesta que deba ser estudiada ni tenida en cuenta por
ninguno de los hospitales ni clínicas de este país.
Y no debe ser tenida en cuenta por varias cosas: el Seguro
Social tenía con nosotros un acuerdo marco firmado
desde agosto del año 2001 y que tenía como objetivo
fundamental, aparte de pagar unas deudas anteriores, ir llevando
las relaciones, del Instituto y las diferentes IPS del país,
hacia una normalización, que daría lugar a relaciones
de confianza entre las dos entidades; la propuesta del ISS
rompe específicamente la cláusula novena de
ese acuerdo y por lo tanto hemos dicho reiteradamente que
el Seguro Social está renunciando a contar con una
red externa de calidad; en cuanto a la cuestión financiera,
es una propuesta que ni siquiera puede ser tenida en cuenta
porque desequilibra las finanzas de cualquier entidad, que
tal vez llevada por la desesperación o la necesidad
de tener algo de liquidez, se atreva a contratar. Estamos
sosteniendo que ese nivel tarifario que están ofreciendo,
corresponde al del año 2001 menos el 20% y equivale
a retroceder hasta mediados de la década de los noventa
en la contratación. Así lo hemos demostrado
al comparar esas tarifas propuestas contra los salarios mínimos
y ver como se ha ido perdiendo la capacidad adquisitiva de
ese manual.”
Al terminar el primer trimestre del año, solo un aspecto
de la situación se presenta claro: no hay posibilidades
de acuerdo; y no se vislumbra que gremialmente el sector público
o privado se sienten a una mesa a conversar con el ISS; sin
embargo, el procedimiento de contratación se puede
llevar a cabo de manera directa e individual con cada entidad
y si bien hasta el momento no existe información sobre
IPS que hayan aceptado las condiciones del ISS, según
el doctor José Darío Rojas, “se pueden
presentar casos aislados de algunos hospitales que motivados
o llevados por tutelas o demandas presentadas por usuarios
del Seguro Social, les prestan algunas actividades, pero con
unas tarifas un poco mejores a las que se están proponiendo”.
Sin embargo, las puertas no están cerradas para buscar
acuerdos. El doctor Esguerra de la Fundación Santa
Fe es enfático cuando dice: “…La Fundación
lo ha apoyado en el pasado y lo haría ahora en aquellas
áreas en que podemos brindarle apoyo, bien porque el
ISS no tiene capacidad para atender sus usuarios o porque
somos prestadores únicos, con unas tarifas que por
lo menos hayan sido actualizadas con el IPC”. Una posición
similar es sostenida por el doctor Juan Carlos Giraldo, de
la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas:
“Yo lo que he dicho es: el acuerdo marco con el ISS es
historia, se ha roto y lo rompió el ISS, no nosotros,
pero el ánimo que inspiró ese acuerdo sigue
vigente. Siempre para los hospitales y clínicas de
este país será importante el Seguro Social,
pero nosotros aspiramos a que haya respeto en la relación
y que sea equilibrada, pues puede haber la oportunidad de
conversaciones, pero no bajo esos términos de negociación.
No podemos echar por la borda todos los desarrollos y la calidad
que tienen las clínicas para tratar de conseguir un
porcentaje del mercado; pensamos en la seguridad de los pacientes,
pensamos en la responsabilidad civil a que estamos enfrentados
por tratar de bajar los estándares de calidad, que
sería la única manera de conseguir un nivel
de operación con esos niveles de descuento”.
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