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Aunque a última
hora se adicionaron 43 artículos a los 88 que tiene
el proyecto de Ley sobre el Plan Nacional de Desarrollo (PND),
el gobierno central señaló que el programa de
inversiones contemplado en el mismo por 112 billones de pesos
no se aumenta, por límite de espacio fiscal. Para aproximarnos
a lo que trae el Plan en materia de salud, antes de la adición
habíamos consultado varios expertos del sector.
Anuncia cambios importantes: Cosesam
Julio Alberto Rincón, director de la Corporación
de Secretarías Municipales y Distritales de Salud,
Cosesam, advierte que el tema de que todos los recursos que
se le entregan a los hospitales públicos o privados
tienen que presentar contratos de prestación de servicios
parece correcto, pero que preocupa la intencionalidad observada
en todo el Plan, donde el Ministerio tiene que decir como
se hacen las cosas, con una tendencia muy clara a continuar
ejerciendo un poder central.
Agregó que en esa contratación se ve algo que
nunca quiso hacer el gobierno nacional, como era definir un
plan de salud para la población “vinculada”
o pobre no cubierta por el subsidio a la demanda. En el artículo
37, el Ministerio sugiere que los municipios definirán
de acuerdo con sus recursos y perfil epidemiológico,
un plan de servicios para esa población como especie
de mínimos; que algunos municipios incluirán
dentro de sus servicios básicos a vinculados, procedimientos
de primer o segundo nivel, como odontología o consulta
médica o consulta materna, lo que trae un problema
constitucional de fondo porque a la población hay que
ofrecerle salud integral.
El director de Cosesam también advierte que en el artículo
38 sobre Criterios de habilitación para EPS y ARS,
no aparece el criterio geográfico ni de accesibilidad
de la población a los servicios, y que en el artículo
40, sobre Contratación de entidades de orden territorial,
se nota una reversa fuerte frente a la Ley 715, en la cual
se deja que las ARS contraten en forma discrecional (sin explicar
bajo que requisitos) sólo en un 30% con la red pública
de las IPS, contrario a lo que plantea la Ley 715 que era
un 40% o un 50%. Además, define que la contratación
con red pública es de mediana y alta complejidad, quedando
desprotegido el primer nivel de atención, que es atendido
en el mayor porcentaje por la red pública del país,
al igual que las urgencias. Y en el artículo 41, se
autoriza a las Empresas Sociales del Estado, ESE, a avanzar
hacia la contratación de libre empresa, al permitir
que reciban capital privado o cooperativo, o que los empleados
sean propietarios.
Frente al artículo 44, de subsidios a la demanda, Julio
Alberto Rincón señala que “tiene un sabor
como amargo”, pues aunque el país ha avanzado
en régimen subsidiado, aún le falta mucho camino
por recorrer, y ahora se pretende quitarle un 20% de recursos
de solidaridad para llevarlo a otros subsidios individuales
del régimen contributivo, ítem no adecuado,
pues pasaría de los pobres a los menos pobres. “Si
quisiera hacerse esto para fortalecer el régimen contributivo,
hay muchas fuentes de recursos que no se mencionan: si las
EPS adaptadas o los regímenes excepcionales se pudieran
compensar, habría la misma plata e incluso más
para este tipo de subsidios. Entre evasión y elusión
se pierden cada año aproximadamente dos billones de
pesos... hay plata para el contributivo, lo que hay que tomar
es decisiones de Estado en el camino adecuado, para garantizar
que los recursos entren, pero no, 'preferimos coger la pobreza
para repartirla'. La Subcuenta de Solidaridad entonces perdería
$120.000 millones al año”, indicó Rincón.
Papeles de valor
El director de Cosesam agregó: “El Fosyga tiene
$764.000 millones no presupuestados que están invertidos
en Títulos de Tesorería Nacional TES, a inversiones
de más de un año. El Ministerio de Hacienda
no ha querido dar cupo fiscal para quienes necesitan esa plata,
que es del régimen subsidiado, lo que le permitiría
tener sin amenazas de austeridad financiera, dos millones
de cupos. El camino fácil del Estado es ampliar cobertura,
pero el camino difícil, duro y eficiente es primero
combatir la evasión, algo que no menciona el PND. La
mayoría de personas en el país que cotizan para
el régimen contributivo con medicina prepagada en las
EPS cotizan muy bajito, por lo que si se lograra que estas
personas cotizaran como mínimo sobre 5 salarios, obtendríamos
los mismos recursos que se quieren quitar del régimen
subsidiado y no les quitaríamos así el subsidio
a los pobres del país, para llevarlo al régimen
contributivo”.
Acerca del artículo 47, de Aseguramiento universal,
el señor Rincón señaló que desde
la Ley 715 el país no tiene subsidios de oferta, entendidos
como los recursos que se dan a las instituciones para que
abran sus puertas y atiendan la población, porque cuando
la Ley 715 dice que todo recurso que se preste debe ir contra
una factura, eso no es subsidio a la demanda, así lo
administre el municipio. Explicó que cuando la Ley
715 dice que los municipios solamente entregarán recursos
a los hospitales contra contratos de prestación de
servicios de salud, se acaba el subsidio de la oferta: “en
Colombia no hay subsidio a la oferta”, indicó.
Y en el segundo punto, explicó Rincón, la transformación
del Sistema General de Participaciones para la atención
de los “vinculados” y de rentas cedidas transformándolo
en régimen subsidiado, la Ley 715 ya lo había
previsto, siempre y cuando garantizara que cubriera en forma
similar a los que no quedaran asegurados.
Frente al artículo 40 de Giro Directo, el director
de Cosesam señaló que cuando el municipio incumple
algunas funciones, como aplicación del Sisbén,
cabe la posibilidad de que alguien venga y diga que el municipio
aplicó mal el sistema y le quiten su competencia, quedando
en evidencia bajo cualquier concepto, perjudicando la posibilidad
de desarrollo municipal, lo cual se complica considerando
que el Fosyga es la entidad más incumplida para efectuar
pagos. Y concluye Rincón: “El PND no menciona
por ningún lado el apoyo técnico a los municipios
para fortalecerlos”.
La salud, oferta por demanda
Francisco de Paula Gómez, director de la Cámara
de la Salud de la Andi, expresó del artículo
37 Pagos a IPS, que “el proceso de contratación
del orden territorial prohíbe de manera tajante los
subsidios por demanda, generando un cambio absoluto de corte
completo de los procesos, y esa sola frase tiene un efecto
insospechado sobre la República”; además
anota, que en el sector público cientos de Empresas
Sociales del Estado reciben recursos a la demanda que les
llegan a través del situado fiscal o de manera directa;
otra parte del dinero les debe llegar por lo que venden. Con
esto les dicen: “olvídense de cualquier centavo
vía demanda, todo es vía oferta”. No se
puede pretender que en un sector que tiene múltiples
capas e interacciones con muchos otros sectores, lo que se
prevea para el área financiera no termine afectando
al sector salud, porque sí lo va afectar. “Y muchos
sectores que son afectados de forma directa, terminarán
afectando de forma refleja a otros”, señaló
el directivo.
“¿Hacia un Estado comunitario?”
El representante de los profesionales de la salud en el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, CNSSS, Herman Redondo
Gómez, puntualizó que el crecimiento de la cobertura
se plantea sobre una población de 44 millones de habitantes,
donde 13'300.000 personas están afiliadas al régimen
contributivo, 11'200.000 lo están en el régimen
subsidiado y menos del millón de personas pertenecen
a los regímenes de excepción (ECOPETROL, Magisterio,
Fuerzas Armadas, Congreso), quedando unos 18'500.000 compatriotas
(42% de la población) no afiliados al SGSSS. Y aunque
la Ley 715 en su artículo 70 plantea recuperar la meta
del aseguramiento universal, esto no se ve en el PND, pues
propone sólo 5 millones de nuevos afiliados al régimen
subsidiado. El año 2003 inicia con 300.000 nuevos afiliados,
todos financiados con recursos de las entidades territoriales,
sin demostrar esfuerzo alguno por parte de la Nación.
Además, congela los recursos del Fosyga, cuyos excedentes
acumulados en todas las subcuentas suman más de $1,414
billones. Explica Redondo Gómez que esto está
soportado en el documento técnico que presentó
el Ministerio de Salud al CNSSS para establecer el valor de
la UPC, según puede apreciarse en el siguiente gráfico.
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Y
se pregunta: ¿A quién se le entregarán
los subsidios? Como el Ministerio lo definirá,
para qué entonces tener en Colombia un gobierno descentralizado,
paradójico cuando “tenemos un presidente que fue
gobernador”. Sería diferente, agrega, estimular
buenas prácticas de contratación en términos
de políticas, porque como asunto de ley es complicado.
El experto señala que se percibe una mayor sensibilidad
social por los hospitales públicos en el presidente Álvaro
Uribe que en los autores del proyecto del Plan de Desarrollo,
cuando plantean que si un hospital no acredita una sostenibilidad
a 10 años, éste debe liquidarse. ¿Acaso
después de 10 años de la ley, el sector privado
está donde no hay rentabilidad? Adicionalmente, condicionar
la condonación del apoyo financiero para la reestructuración
a 10 años de excelente gestión, sin tener en cuenta
las variables externas del mercado y los servicios esenciales
innegables para un usuario de un hospital, a pesar de tener
la certeza de no recuperar el pago, es frustrar el mismo proceso
y la operación de la política hospitalaria. Por
ello advierte que vale hacer un llamado, en si es más
grave cerrar un hospital público -o ser responsable como
Estado- de no haber dado un mínimo de condiciones para
evitarlo.
En contradicción con lo anterior, explica, se pierde
el más mínimo recato al quitarle un 20% de la
doceava de solidaridad del contributivo con el subsidiado, para
financiar subsidios para los no pobres o los menos pobres, en
contra de todo el discurso de que en el régimen subsidiado
hay -según el Departamento Nacional de Planeación-
muchos no pobres usufructuando subsidios, quitándoselos
a la gran masa creciente en condición de miseria.
También indica que hacer el “by pass” con los
recursos financieros a los alcaldes, entregándolos directamente
a las ARS, es conveniente porque elimina un eslabón en
la cadena, pero desconoce el ordenamiento constitucional y de
manera universal como se pretende, es desestimulante para la
buena gestión. Lo correcto sería aplicar la Ley
715, que sí lo establece para la mala gestión.
“Tristeza da el pronunciamiento de los gobernadores, que
en reunión reciente con el presidente Uribe “aclamaron”
la medida general -porque solo toca a los alcaldes-, pero ahora
en el Plan de Desarrollo llega para ellos medicina similar.
¿Será que también la aclamarán?”,
expresó.
Para concluir, Carlos Mario Ramírez señaló
que jugarle al fiscalismo del Ministerio de Hacienda, dejando
el esfuerzo de la ampliación de cobertura en los entes
territoriales y los hospitales mediante la transformación
de subsidios, sin aclarar con qué recursos la Nación
va a cofinanciar dicho esfuerzo, es soslayar el paripassu y
aún hasta el humilde cuartipassu. Y cerró su testimonio
con el siguiente llamado. |
