La reforma a la salud, que quedó en manos del Senado, busca garantizar el derecho a la salud para todos los colombianos mediante una transformación profunda del sistema. Y, para lograr la mejora en la equidad, el acceso, la calidad y la eficiencia en el uso de los recursos, la transformación empieza desde una base: el primer nivel de atención, que en el proyecto se conoce como Atención Primaria en Salud (APS).

El proyecto establece que el sistema se basará en un modelo preventivo, predictivo y resolutivo, fundamentado en la APS, entendida como el contacto primario con el sistema, estructurado en redes integrales inter y transdisciplinarias con capacidad resolutiva a nivel individual, familiar, comunitario, laboral y territorial.

Es así como toda la población tendrá que estar adscrita, de forma obligatoria, a Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), según su lugar de residencia. Su implementación estará a cargo de las secretarías de salud de cada municipio y tendrán una cobertura poblacional máxima de hasta 25.000 habitantes en zonas urbanas; el articulado también define la infraestructura necesaria, ubicación, personal y funciones, incluyendo la referencia a otros niveles de atención cuando sea necesario.

Bajo la reforma, las instituciones de salud desarrollarán acciones mediante la APS, abarcando la identificación de condiciones sociales, planes intersectoriales, promoción y prevención, servicios ambulatorios resolutivos, servicios farmacéuticos, apoyo diagnóstico de primer nivel, atención domiciliaria, seguimiento y coordinación intersectorial.

El debate legislativo: promesas vs. vacíos

Quienes están a favor de la reforma, como los senadores Marta Peralta y Ferney Silva, argumentaron en el foro “Crisis de la salud: ¿La reforma de la salud nos salvará?”, realizado por el periódico El Tiempo, que el fortalecimiento de la atención primaria es esencial para superar las inequidades y mejorar la eficiencia.

Prometieron que el modelo con CAPS y equipos multidisciplinarios facilitará el acceso, especialmente en zonas rurales y marginadas. Esperan que la atención integral en el primer nivel contribuya a la prevención, detección temprana y manejo de enfermedades, reduciendo la necesidad de servicios de alta complejidad y conteniendo el gasto.

De hecho, Peralta citó el colapso actual, el aumento de tutelas y quejas, la deuda de las EPS (más de $22 billones) y la liquidación de numerosas EPS como prueba de que el sistema actual “no funcionó” y “es insostenible”.

En ese sentido, aseguró que la reforma prioriza la vida y la atención primaria, y que, aunque busca fortalecer lo público que ha sido “abandonado”, el modelo es plural e incluye centros privados y mixtos, dada la predominancia actual de la red privada (más del 93 %).

Por su parte, voces críticas, incluyendo expertos y congresistas de oposición, señalan importantes preocupaciones operativas y financieras. Una de las principales dudas es la capacidad real de las direcciones municipales y distritales de salud para asumir la creación, operación y supervisión de los CAPS en todo el país, dada la disparidad en capacidades técnicas y financieras entre territorios.

Como evidencia de ello, el representante Andrés Forero cita datos del Ministerio de Salud que mostrarían que, de $1.6 billones girados a entidades territoriales para Equipos Básicos de Atención Primaria en dos años y medio, solo se tiene conocimiento claro de la ejecución de $300.000 millones, dejando $1.3 billones sin justificación; lo que genera dudas sobre su capacidad para gestionar los $20 billones anuales estimados para CAPS en la reforma. También hay incertidumbre sobre la articulación de las futuras Gestoras de Salud y Vida con los CAPS y cómo se garantizará la continuidad de la atención.

En el ámbito financiero, la sostenibilidad fiscal de la reforma y la suficiencia de los recursos son preocupaciones recurrentes. Aunque se crea una cuenta específica para APS con fuentes definidas, los opositores dudan si estos recursos serán suficientes para cubrir los costos operativos de los CAPS, el personal, la infraestructura y los programas.

De acuerdo con Ramón Abel Castaño, consultor en sistemas de salud, la premisa de que la prevención reducirá significativamente los costos a largo plazo es “absolutamente ilusoria” y no se ha visto en ningún país. Y, en ese sentido, advirtió que la falta de claridad sobre el costo total de la reforma y la financiación de nuevos gastos es un vacío financiero importante que no es muy claro cómo se cubrirá.

Según el proyecto, los CAPS se financiarán principalmente a través de la Cuenta de APS, administrada por la ADRES. Y el articulado plantea un plan de inversión para fortalecer la infraestructura de estos centros, al proponer el giro directo de recursos.

Sin embargo, la suficiencia de estos recursos y la capacidad de la ADRES para gestionarlos eficientemente son puntos de debate. La Defensoría del Pueblo se mostró preocupada sobre la financiación de enfermedades de alto costo dentro del nuevo modelo.

De nada sirve una reforma que no aborde los problemas de fondo

Los opositores advirtieron que avanzar con la reforma sin abordar plenamente las deficiencias identificadas y sin un buen respaldo financiero y operativo implica muchos riesgos.

Según la senadora Esperanza Andrade y el representante Andrés Forero, la crisis actual se ha agravado por decisiones del Gobierno en los últimos dos años, citando el deterioro de indicadores en las EPS intervenidas o bajo vigilancia estatal.

Asimismo, hay preocupación por la fragmentación de la atención, especialmente para pacientes con enfermedades crónicas, complejas o de alto costo si la coordinación entre la atención primaria y los otros niveles no es eficiente. Diego Fernando Gil, representante de pacientes con enfermedades raras, expresó temor de que la reforma no garantice los recursos necesarios y que los retrasos en los pagos, como los que ya se ven con presupuestos máximos, aumenten las barreras de acceso a tratamientos vitales, poniendo en riesgo la vida de los pacientes.

Otro riesgo latente es el aumento de la corrupción. Andrés Vecino, especialista en sistemas de salud y temas económicos relacionados con el sector, explicó que un modelo con mayor poder discrecional para entidades territoriales sobre la inclusión en redes de prestadores, sumado a la centralización de pagos en una ADRES sin capacidad de auditoría probada para manejar ingentes recursos, podría abrir puertas a actuaciones corruptas.

Es así que un amplio sector, entre tomadores de decisión y expertos, teme que una implementación apresurada o con vacíos lleve a un sistema más ineficiente, con mayores barreras de acceso, menor calidad en la atención y una mayor inestabilidad financiera, agravando la crisis en lugar de resolverla.