El sistema de salud colombiano enfrenta una crisis estructural reflejada en indicadores financieros y operativos, centrados especialmente en la Unidad de Pago por Capitación (UPC), la principal fuente de financiación del sistema. La tercera sesión técnica de la mesa de revisión de la UPC, convocada por el Ministerio de Salud y Protección Social, reveló cifras sobre la sostenibilidad del modelo actual, marcado por un desbalance entre ingresos y gastos, advertencias gremiales y tensiones regulatorias.

Según datos presentados por la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), la siniestralidad de la UPC —es decir, el porcentaje del ingreso que las Entidades Promotoras de Salud (EPS) gastan en servicios— alcanzó 109,5 % en 2024. Esto implica que, por cada $100 recibidos, las EPS desembolsaron $109,5, generando un déficit técnico estimado en $5.95 billones, sin contar los $5.2 billones adicionales en gastos administrativos. A esto se suma la incertidumbre sobre la situación financiera de la Nueva EPS, intervenida por la Superintendencia Nacional de Salud, que aún no ha reportado sus cifras para el mismo periodo.

Este fenómeno ha persistido desde 2021 (100,9 %) y ha mostrado un deterioro progresivo. Según estimaciones de ACEMI, la acumulación de estos déficits podría representar una deuda actuarial de la Nación con el sistema de salud de entre el 1,5 % y el 1,8 % del Producto Interno Bruto (PIB), es decir, entre $26.3 y $33 billones de pesos de 2024. Recursos que, hasta ahora, no han sido presupuestados.

Desde el gremio se señala que este desequilibrio estructural responde a una demanda creciente de servicios, a la que no ha correspondido un incremento proporcional en el presupuesto. Desde 2017 —salvo durante la pandemia— el presupuesto de salud como porcentaje del PIB ha permanecido estancado, dificultando la atención al envejecimiento poblacional, la ampliación del acceso, la incorporación de tecnologías y el aumento en los precios de medicamentos.

El impacto directo ha sido la erosión del patrimonio de las EPS, obligadas a utilizar reservas técnicas para cumplir con sus obligaciones, lo que ha provocado una descapitalización progresiva y un aumento en la cartera pendiente con clínicas, hospitales y prestadores. “Estamos frente a una situación de desequilibrio estructural que compromete la estabilidad financiera de las aseguradoras y de toda la red de prestación de servicios”, señaló la vocería de ACEMI.

Durante las mesas técnicas, la agremiación también hizo un llamado al Ministerio para mejorar los aspectos metodológicos del proceso: mayor anticipación en la entrega de insumos, acceso a medios técnicos adecuados y un enfoque estrictamente técnico en las intervenciones institucionales, sin señalamientos hacia los actores del sistema. “Solo con un diálogo constructivo y basado en evidencia podremos avanzar hacia una solución estructural del sistema”, añadieron.

En paralelo, ACEMI alertó sobre la presión que ejerce el crecimiento acelerado del Plan de Beneficios en Salud (PBS). Entre 2020 y 2024, el número de tecnologías incluidas pasó de 3.900 a 5.127, un aumento del 31,5 %, sin estudios concluyentes sobre el impacto en el gasto por usuario. Entre sus propuestas destacan la implementación de mecanismos de backtesting para evaluar el gasto real, la exclusión ágil de tecnologías obsoletas y la recuperación de un plan explícito de beneficios.

Financiación: los retos de la UPC

Una segunda parte del engranaje es la financiación, explicada principalmente a través de la Unidad de Pago por Capitación (UPC). Este monto, que debería garantizar la atención de cada usuario, podría haber crecido más lentamente que los costos reales de atención.

En primer lugar, porque se usan cifras desactualizadas para prever cuánta atención médica necesitará la población. Como las facturas tardan en llegar, se toman datos de años anteriores o solo se utiliza la inflación anual, lo que lleva a subestimar el gasto futuro. “Cuando el gobierno dice, como dijo ahora, que la UPC sube anualmente por la inflación, está diciendo que la cantidad de atención médica que requiere una persona no cambia y eso es poco probable”, afirma Jaime Ramírez, doctor en Economía y Gestión de la Salud y profesor del Instituto de Salud Pública de la Javeriana.

Por otro lado, el pago de la UPC se realiza de manera anticipada para garantizar la atención oportuna. Sin embargo, las EPS retienen ese dinero y pagan tarde a clínicas, hospitales y proveedores (gestores farmacéuticos). Esto ocurre porque los servicios se pagan solo después de facturarse, lo que permite a las EPS acumular liquidez mientras crece la deuda con los prestadores. Esta lógica de pagos adelantados y pagos atrasados ha generado problemas de cartera, afectando la estabilidad del sistema.

Además, el gobierno ha venido acumulando una deuda de medicamentos que no hacen parte del Plan de Beneficios en Salud (PBS). “No podemos decir que el Gobierno no esté girando, pero sí hay deudas antiguas que se han ido acumulando desde 2021, y eso afecta la relación entre EPS y farmacias”, afirma Rodríguez. Con menos flujo de caja o deudas enormes, las EPS pierden capacidad de pago a gestores y hospitales, y estos, para proteger su propia liquidez, restringen los medicamentos.

Es importante señalar que, la Corte Constitucional le ordenó al Ministerio de Salud, liderado por Guillermo Alfonso Jaramillo, que frene inmediatamente las mesas de trabajo creadas para calcular la Unidad de Pago por Capitación (UPC) —la cantidad de dinero que el sistema de salud le asigna a cada afiliado para cubrir sus servicios básicos de salud en el año—. El problema es que el trabajo de las mesas había finalizado hace un par de semanas y en vez de frenarse, deben reiniciarse.

La decisión fue tomada argumentando que la cartera tiene que garantizar la participación ciudadana. La sala que le hace seguimiento al dinero de la salud en el país determinó que las actividades que ha adelantado hasta ahora la mesa de trabajo, que se creó para hacer el cálculo y reajustar la UPC, no tuvieron, aparentemente, la suficiente participación de distintos sectores que la conforman. “La participación ciudadana es un mandato constitucional y debe ser efectiva en la toma de decisiones sobre políticas públicas de salud. Por ello ordena la suspensión de las sesiones de la mesa de trabajo durante 30 días”, dice el auto firmado por los magistrados José Fernando Reyes, Vladimir Fernández y Miguel Polo Rosero, quienes componen la Sala de Seguimiento a la Sentencia T-760 de 2008.

El documento señala que el Ministerio “debe ajustar las reglas de funcionamiento de la mesa de trabajo, incluyendo la revisión del rezago y suficiencia de la UPC, así como garantizar tiempos equitativos de intervención, y lo conmina a asegurar la participación efectiva de todos los sectores, conforme con los postulados constitucionales y las órdenes de la Sentencia T-760 de 2008″.

La decisión parte de observaciones que llegaron a la sala por parte de ANDI, Asocajas, Acemi y la Procuraduría, así como de asociaciones de pacientes, quienes cuestionaron el liderazgo del Ministerio en el tema. Dentro de lo que le sostuvieron a la Corte, está que la cartera, supuestamente, ha buscado dilatar el cumplimiento de las órdenes del alto tribunal.

El futuro del sistema de salud: una reforma urgente

En conclusión, el sistema de salud colombiano se encuentra en un punto de inflexión. Las cifras de siniestralidad, la incertidumbre presupuestal, la presión por tecnologías no financiadas adecuadamente, la desconfianza entre actores y los cambios normativos sin suficiente concertación perfilan un escenario que requiere una reforma estructural basada en evidencia, diálogo técnico y sostenibilidad a largo plazo.