¿Qué es una reserva técnica en una EPS?

L as reservas técnicas son un requerimiento emitido por la Superintendencia Nacional de Salud a las entidades con planes complementarios, con servicios de ambulancia por demanda y cajas de compensación y su reglamentación se encuentra distribuida en un compendio de resoluciones como la 4175 del año 2014, la 412 de 2015, donde se establece como deben ser constituidas dichas reservas teniendo en cuenta que las EPS deben garantizar y prestar todos los servicios de salud que requiera el afiliado.

Los tipos de reservas técnicas a las que, las EPS, están obligadas a crear, aplicar y gestionar, son obligaciones pendientes conocidas y liquidadas, obligaciones pendientes conocidas y no liquidadas, obligaciones Pendientes No Conocidas (IBNR), y otras reservas.

Una reserva técnica establecida en una empresa promotora de salud le permite a ésta tener un horizonte de planeación mucho más fuerte, y adicionalmente muestra que tan sanas están sus finanzas internas. Para crear dichas reservas lo primero es definir los elementos que componen el evento, el cual se puede dividir en evento clínico y no clínico, donde lo no clínico son las consultas, medicamentos, laboratorios, imagenología y demás atenciones propias del servicio. Para todo lo clínico existe otro tipo de estructura y manejo, que debe ir en función de una decisión de la compañía, es se va construyendo de acuerdo a como financieramente la empresa tiene organizado su esquema para mostrar la información.

Otra reserva importante para una EPS son las Obligaciones Incurridas Pendientes No Conocidas (IBNR). Para estas se tiene una metodología muy simple de cálculo llamado Método de Triángulos. Estos triángulos son: Obligaciones Conocidas, Obligaciones Pagadas, Conocidas Acumuladas. En cuanto a los esquemas de cálculo de las reservas técnicas, tanto la llamada Evento, como la segunda, IBNR, son un proceso que se efectúa a partir de dos bases de datos claves en la EPS, las autorizaciones y la facturación. Estas bases son el principio y el final de todo el proceso de cálculo de estas reservas.

Pero, ¿cuál es la conexión existente entre estas bases y las Reservas Técnicas? La respuesta está en que la base de autorizaciones de las EPS ayuda a definir todos los servicios que se ofrecen a los afiliados, allí se encuentran los cuatro ámbitos de atención. Cabe anotar que un servicio es “toda obligación que corresponda a un medicamento o insumo o una actividad, intervención o procedimiento en salud”. A estos servicios marcados como CUPS o CUMS, se les hace un cálculo matemático actuarial del valor de los mismos usando un valor llamado Costo Promedio.

Las Obligaciones Pendientes No Conocidas tienen su base de información en la facturación que generan los servicios autorizados. La facturación de las atenciones muestra el detalle, con valor unitario, de todas y cada una de las atenciones prestadas. Cabe anotar que, el IBNR (Incurred But Not Reported) - obligaciones pendientes no conocidas - hacen parte de la reserva que de manera real y contable las EPS deben provisionar para respaldar la atención en salud.

Las EPS en Colombia se encuentran construyendo bases de datos cada vez más confiables, fidedignas y estables; buscando que la data allí concentrada sea “la mano derecha” de la planeación financiera y operativa, y que también sirvan para que el ente regulador produzca datos. Los cubos de información son los faros de orientación y están en la dirección de servir para formar y crear Big Data en Colombia, lo que será el siguiente paso. La obligación de las EPS será la de brindar los recursos para hacer búsqueda de resultados que ayuden a la toma de decisiones gerenciales en el siglo XXI.