Habla ex director de Seguridad Social Historia de una inequidad en salud Hernando Guzmán Paniagua - Periodista - elpulso@elhospital.org.co Félix Martínez Martín, presidente de la Fundación para la Investigación y el Desarrollo de la Salud y la Seguridad Social (FEDESALUD), vivió la historia de la inequidad del POS, como Director General de Seguridad Social, y así la relató a El Pulso: “En 1994, Ernesto Samper ganó las elecciones, y el equipo técnico de salud de la campaña, estudiaba si aplicaba la Ley 100/93 o la reformaba. Al fin, decidió aplicarla pero igualando los POS y así se anunció antes de iniciar la gestión el gobierno; yo era asesor en ese campo y fui llamado por el ministro de Salud, Alonso Gómez, en enero del 95, como Director General de Seguridad Social. Nos tocó montar el régimen subsidiado en su totalidad, desde el Sisbén con todos los gobernadores y alcaldes del país, pero propusimos, a diferencia de lo que proponía el gobierno anterior, iniciar una reforma con un POS igual”. “Empezamos -prosigue Martínez- con una propuesta al Consejo de Seguridad Social en Salud: igualar los dos POS desde el comienzo, exceptuando incapacidades y licencias. La consideración del plan de costos era que el costo del subsidiado podía ser 20% menor que el del contributivo sin limitación alguna de contenidos, dado que la oferta de servicios de salud para el régimen subsidiado era limitada en algunos servicios, por ejemplo odontología y no tenía sentido, si no había capacidad instalada, pagar a los aseguradores en la primera etapa un servicio odontológico completo, y nuestra experiencia señalaba que la demanda de algunos servicios especializados también era inferior por razones culturales: la población pobre del campo sólo acudía para asuntos de gravedad y el consumo sería menor. El contributivo tenía aprobado para empezar un per cápita ajustado en $125.000 en 1995, y con estas consideraciones y ajuste de costos del plan subsidiado con el mismo POS, propusimos una UPC de $100.000. El Consejo e incluso el Ministerio de Hacienda aprobaron este Acuerdo (si mal no estoy el 20/95) y así era posible arrancar el POS-S con los mismos contenidos del contributivo. Pero en ese momento surgió el escándalo del Proceso 8.000, se debilitó el gobierno del presidente Samper y esa debilidad implicó negociaciones y cambios; por ejemplo, al Ministerio de Salud entró Augusto Galán Sarmiento a reemplazar a Alonso Gómez, y trajo consigo a los asesores de Juan Luis Londoño, quienes insistieron en no aprobar la opción de POS igual, sino otro basado en promoción y prevención para la población pobre”. “La Ley 100/93 en realidad tiene dos leyes dentro (el viejo debate: subsidios para pobres vs. seguridad social universal), la de contenido social: igualar los POS en el artículo 162, y los subsidios focalizados para pobres, modelo neoliberal. Ese debate surgió sobre el inicio del POS-S, dadas las diferencias entre el Director de Seguridad Social que era yo y los asesores del ministro Galán. A petición suya, nos encerramos varios días a debatir posibilidades y consecuencias de uno y otro, yo les señalé claramente que la Ley 100 había hecho un esfuerzo muy grande en el financiamiento del primer nivel de atención, que la Ley 60 había reforzado los recursos municipales para el mismo nivel y que los recursos de Ley 100 sólo para ese nivel, traerían su sobredimensionamiento, pérdida enorme de recursos y quiebra de hospitales de 2° y 3° niveles, si los contenidos del POS no llegaban más que al 1°. “La Constitución del 91 nos dio enormes recursos nuevos para salud, de las transferencias de Ingresos Corrientes de la Nación. Con todo eso, era posible financiar un POS completo, nuestras cuentas estaban hechas”. Doctor Félix Martínez, presidente de Fedesalud. De hecho, el POS aprobado era de 1° nivel básicamente, materno-infantil en 2° y 3°, y finalmente se agregó el alto costo; en un principio, sólo eso tenía el POS con que comenzó el régimen subsidiado. Se les advirtió también que no era posible cambiar la demanda por decreto, que a la población pobre campesina que acudía sólo por problemas graves de salud a los hospitales, se le iba a ofrecer todo lo que no recibía y se le iba a negar cobertura de los problemas realmente graves por los que acudía. Para mí, más o menos equivalía a cambiar la demanda de servicios de salud del país por decreto. Finalmente, el Ministerio decidió la opción de un POS-S más reducido para la población pobre. Obviamente, yo renuncié a la Dirección General de Seguridad Social porque consideraba inequitativa, lesiva y violenta esa opción, que causaría un problema financiero a la salud, gravísimo para los hospitales del país”. “Estábamos en una etapa de transición, había salido un decreto para que las secretarías de salud fuesen aseguradores transitorios, previo proceso de aprendizaje de facturación en hospitales, que no fueron capaces de facturar más de 20% de los recursos disponibles, aún no tenían la metodología ni los sistemas de facturación. Eso hubiera significado que entrando el sector privado de una vez, las utilidades hubieran sido gigantescas, dada la incapacidad de los hospitales para facturar. Al tiempo, no creíamos que las empresas solidarias pequeñitas de entonces, de pueblo, fueran capaces de manejar el aseguramiento en salud. Nuestra propuesta era que las cajas de compensación manejaran el aseguramiento, y las EPS y empresas solidarias fueran contratistas de capitación del 1° nivel y de promoción y prevención, por sus carencias técnicas y financieras. Sin embargo, se decidió empezar con empresas muy pequeñas, no propiamente privadas sino solidarias, de modo que necesitábamos aseguradores grandes para un POS igual al del régimen contributivo. La Constitución del 91 nos dio enormes recursos nuevos para salud, de las transferencias de Ingresos Corrientes de la Nación. Con todo eso, era posible financiar un POS completo, nuestras cuentas estaban hechas. Una vez que se decidió un POS más pequeño, el Ministerio de Hacienda pudo en los años subsiguientes retirar los recursos del situado fiscal y dejar sólo los de transferencias de Ingresos Corrientes en la práctica. Es decir, dejó de girarle a las cuentas nacionales los recursos efectivos para el sector salud y eso pasó por reducir el POS subsidiado. Conviene señalar que en el primer año de operación, las ARS en promedio no alcanzaron a pagar 60% de lo que habían recibido en UPC. Rápidamente, el Consejo Nacional de Seguridad Social tuvo que incluir cirugías como de apéndice, hernias, histerectomía no POS, porque el exceso de utilidades era una cosa abrumadora y posteriormente incluyó ortopedia; el cúmulo de ganancias era asombroso. Así fue la situación inicial: desmanejo de un POS tan reducido para la población pobre. Y lo más grave: es triste que primero se decía que era una situación transitoria y que la Ley iba a igualar los POS en 2001. No obstante, se instituyó ese POS reducido para pobres, se quitaron los recursos de oferta dedicados a tratamientos No POS para ellos, en especial a la población anciana que hoy no tiene prácticamente acceso a servicios de salud en gran parte del país. En fin, con la Ley 1122/2007 se consagró más aún esta inequidad para los pobres de Colombia, que por fortuna, hoy la Corte Constitucional decidió ponerle fin”.   Más información... Sentencioso revolcón - Sistema de salud recibe sacudida de la Corte Constitucional En días recientes, dos sentencias de la Corte Constitucional sacudieron los cimientos del sistema de salud colombiano: Una es la Sentencia C-463 de mayo 14 de 2008 en respuesta a la demanda de... 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