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La Ley 1438 en su Título VI - Capítulo II,
introduce en Colombia un modelo existente en muchos países
de Latinoamérica y el Caribe, y que sólo ahora
tendría el suficiente impulso para convertirse en un
diseño válido para el país: la organización
de los prestadores en Redes Integradas de Servicios de Salud
-RISS-, que la OPS recomienda para implementar la estrategia
de Atención Primaria en Salud (APS).
“Las redes integradas son el modelo organizativo ideal
de sistemas de salud basados en APS, permiten un mejor alineamiento
de los objetivos con las necesidades de la población
para obtener mejores resultados, utilizando todos los recursos
de manera coherente; al integrarse en redes, compartir necesidades
y enfoques hacia soluciones de las necesidades de la población,
los sistemas de salud se hacen más eficientes”,
afirma Reinaldo Holder, miembro de OPS Washington.
Las RISS no son invento colombiano, son una estructura probada
en muchos países con muy buenos resultados; más
en Colombia aunque la Ley 1122/07 las mencionaba, no existió
voluntad política para aplicarlas, situación
que perece revertir el nuevo gobierno al procurar recuperar
lo bueno de sistemas de salud anteriores y rescatar experiencias,
como señala el doctor Carlos Mario Ramírez,
asesor del viceministerio de Salud: “Este gobierno plantea
volver un poco a las redes regionales retomando la Ley 60/93;
queremos tener redes de IPS públicas subregionales
o regionales, que garanticen la prestación desde el
primer nivel por lo menos hasta el nivel mediano de complejidad”.
RISS: necesidad sentida
Que la prestación de servicios de salud se
haga a través de RISS en espacios poblacionales determinados,
responde a una necesidad sentida, originada en parte por la
fragmentación del sistema; así lo entendieron
los prestadores públicos, quienes lideraron durante
el estudio de la Ley 1438 la propuesta de incluir el trabajo
en redes.
El doctor Luis Alberto Martínez, director de Aesa,
describe el panorama de la prestación en Colombia,
de donde se desprende la necesidad del viraje: “En nuestro
país las personas son tratadas en forma fragmentada:
en una Institución Prestadora de Servicios de Salud
(IPS) se le hace un procedimiento y hay que esperar 20 días
para que le hagan un procedimiento complementario en otra
IPS, lejos de su lugar de residencia, agravando sus condiciones
de salud. Hay problemas de cantidad y calidad en la distribución
de recursos: por un lado hay instalaciones ociosas y por otro
lado hay dificultades de acceso, situación sinsentido
en un sistema que gasta casi $40 billones al año; esa
fragmentación obedece a la multiplicidad de instituciones
pagadoras y el mal flujo de recursos; hay trabas jurídicas
y administrativas, como autorizaciones previas y agendas que
impiden integralidad y continuidad en los servicios”.
A lo anterior se suma la falta de concordancia entre las necesidades
y expectativas de la población frente a los servicios
que le prestan, y que se agrava con la carencia de diseño
de una oferta sanitaria que responda a necesidades reales
y vitales, porque muchas veces responde más a intereses
comerciales de incentivo del uso de tecnologías (lo
que explica el boom de la medicina estética o la sobre-oferta
de tomógrafos en algunas ciudades). El doctor Martínez
señala que no existe coordinación entre los
actores del sistema, hay incomunicación entre los niveles
de atención, y falta co-gestión del riesgo entre
aseguradores, prestadores, entes territoriales, sector público
y/o privado: “Cada uno tira para su lado y la evidencia
es la duplicación de servicios y de infraestructura.
¿Si serán necesarios tantos tomógrafos?”.
La fragmentación de la salud en Colombia se explica
por la segmentación del sistema: “Las funciones
están muy repartidas: a algunos se les asigna la atención
básica, a otros la de mediana y alta complejidad, se
montan centros especializados, se segmenta el aseguramiento,
hay planes de beneficios más amplios para cierta población;
y la descentralización administrativa divide competencias,
responsabilidades y recursos entre municipios y departamentos,
cuando en realidad lo que necesitamos es que la población
sea atendida, ojalá en su lugar de residencia o de
trabajo, para prevenir y controlar factores de riesgo y potencializar
elementos protectores”, explica el director de Aesa.
El ex delegado en Colombia de OPS, Gerardo Alfaro, declaró
antes de abandonar el país con destino a su nuevo encargo
en Centroamérica, que integrar servicios de salud en
red permite mejorar la calidad de la atención, la oportunidad,
la eficiencia, además de evolucionar hacia otra forma
de atender y entender la salud: “Hay un desafío
grande, y en el sistema colombiano el incentivo es la posibilidad
de hacer economías de escala al lograr inversiones
compartidas, ayudando a superar algunos efectos de la fragmentación;
desde OPS no consideramos que haya que hacer ajustes enormes
al sistema”.
¿Cómo solucionan las
RISS la fragmentación?
Varios elementos permitirían que las RISS impacten
positivamente la prestación de los servicios de salud;
para el doctor Luis Alberto Martínez, la asignación
de una población y un territorio a una red de prestadores
que tienen un conocimiento amplio de las necesidades en salud
de dicha población, posibilita organizar la oferta,
integrar los servicios de promoción y prevención
con las actividades de diagnóstico, curación
y rehabilitación, e integrar la atención individual
con las acciones de salud pública, con un manejo más
eficiente de los recursos y una atención más
expedita.
Asimismo, la ley enfatiza fortalecer el primer nivel de atención
para que abarque un porcentaje alto de patologías y
resuelva los problemas de por lo menos el 80% de la población,
para lo cual las redes incluirían servicios especializados,
acercándolos a los lugares de residencia de los pacientes;
señala también el doctor Martínez, que
las RISS permiten crear mecanismos de coordinación
asistencial para todos los prestadores que las conforman,
trabajando con una comunicación bidireccional permanente
entre las instituciones. Otra ventaja es que permiten priorizar
las particularidades culturales de cada población,
que la gobernanza sea más eficiente y que se trabaje
inter-sectorialmente con educación, saneamiento básico,
seguridad alimentaria, agua potable y otros sectores involucrados
en el desarrollo socio-económico, para así potenciar
factores protectores.
Si bien los beneficios pueden ser amplios, el camino para
la conformación de las RISS no es expedito: “El
gran reto es organizar las redes bajo una figura jurídica
independiente o articular a los prestadores que las conforman
para que puedan hacer contrataciones con los aseguradores,
porque bajo esta figura no se harían negociaciones
individuales sino con la red; también se deben crear
incentivos financieros alineados con las metas en salud, porque
no es dar recursos a una red para utilizarlos mal, sino para
garantizar que la población esté atendida de
manera efectiva y que se mejoren sus condiciones de salud”.
Otro problema para conformar las RISS parte de lograr acuerdos
entre prestadores, que deberán superar la brecha entre
públicos y privados, pero aún más: trascender
intereses políticos de los entes territoriales para
que faciliten la integración de sus ESE, porque como
señala el doctor Martínez, “cada hospital
tendrá que renunciar a algunas cosas para ganar otras;
será una concertación difícil sobre todo
en un año político, pero habrá que hacer
entender a los administradores que la esencia es la atención
integral de las personas”.
Las RISS: un nuevo concepto
Para el doctor Luis Eliseo Velásquez, vicedecano
de la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad
de Antioquia, adoptar el enfoque operacional de las RISS es
importante, porque después de muchos años el
país se abre a tendencias internacionales que buscan
que los sistemas de salud y los servicios, respondan a necesidades
y expectativas de los usuarios en espacios delimitados, tema
que la salud pública pregona de tiempo atrás:
“En Colombia predomina en lugar de colaboración
y cooperación, la competencia -principio orientador
del SGSSS-, pero que se dio en forma exagerada produciendo
excesiva fragmentación, y así lo percibe la
población. Las RISS pueden tener varias escalas: desde
territorios pequeños de 2 o 5 municipios, o subregionales,
o en localidades y comunas de ciudades atendiendo poblaciones
de 300 o 400.000 personas, o en micro-redes para grupos de
10 o 15.000 habitantes. Todos éstos son espacios para
tener actores integrados, trabajando para mejorar la situación
de salud de esa población”
Las RISS representan un cambio conceptual, que necesita un
liderazgo y voluntad política fuerte del gobierno nacional,
los departamentos y municipios indica el doctor Velásquez,
quien desde su experiencia como delegado de OPS en varios
países, afirma que no existe un modelo perfecto o completamente
consolidado, aunque en el trabajo con RISS hay países
con avances. El caso más comparable con Colombia puede
ser Brasil, por su fragmentación de prestadores en
públicos y privados: “Allí hay territorios
de atención integrada en salud, donde a través
de contratos y convenios entre el financiador que es el Estado,
se ordenan redes donde confluyen prestadores públicos
y privados, atendiendo lineamientos y planes de salud específicos
que responden a objetivos sanitarios; hay mecanismos de coordinación,
un sistema consolidado de información, y sistemas de
referencia y contra-referencia que garantizan accesibilidad
y continuidad en la atención”. La experiencia
de Curitiba muestra un sistema de información unificado,
una articulación de los procesos y procedimientos de
atención, la planeación y un mejoramiento en
la accesibilidad a servicios, sin derivación de pacientes
a territorios lejanos.
Sin embargo, el doctor Velásquez reconoce que la implementación
en Colombia será difícil: “Será
un proceso conflictivo y de largo plazo que requiere mucho
compromiso de los actores del sistema, y demasiado liderazgo
estatal no para emanar órdenes, sino para facilitar
y ser un árbitro justo”
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