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Para conservar las funciones
de las áreas elocuentes (motora, sensitiva, del lenguaje,
auditiva y visual), en el Hospital Universitario de San Vicente
Fundación se practica neurocirugía sin dolor
con paciente despierto, para la extracción de tumores
localizados en el cerebro. Asimismo se ofrecen procedimien-tos
con paciente despierto para hacer estimulación cerebral
profunda, última alternativa de tratamiento para pacientes
aquejados por enfermedades tan complejas y discapacitantes
como Parkinson, tremor (temblor), distonías (posturas
anormales), dolor crónico severo, enfermedades psiquiátricas
como depresión, esquizofrenia, trastorno obsesivo-compulsivo,
anorexia, obesidad mórbida, adicciones, e incluso existe
un grupo especial de pacientes con enfermedad de Alzheimer
que se pueden beneficiar de este tipo de procedimientos.
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Las craneotomías (apertura del cráneo) usualmente
se realizan bajo anestesia general con paciente dormido, pero
la craneotomía bajo anestesia local con paciente despierto
y con estimulación cortical mejora significativamente
el pronóstico, al permitir la resección de tumores
localizados en áreas elocuentes del cerebro, conser-vando
sus funciones y mini-mizando los déficits después
de cirugía. “Basados en la literatura, de 10 pacientes
que tengan tumor cerebral en área elo-cuente, hasta
4 de ellos puede salir con déficit neurológico
des-
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pués
de una cirugía dormido, y solo uno si se realiza con
el paciente despierto y estimulación cortical”,
explica la doctora Adriana Lucia López Ríos, neurocirujana
de la Universidad de Antioquia y sub-especialista en neurocirugía
oncológica, base de cráneo, funcional y estereotáctica
de la Universidad de Toronto, Canadá.
Craneotomía con el paciente
despierto
La razón más importante para realizar
craneotomía con el paciente despierto radica en la necesidad
de evaluar las funciones cerebrales durante el procedimiento
quirúrgico con la colaboración del paciente, reduciendo
así la posibilidad de secuelas neurológicas después
de las cirugías: se evalúan los movimientos, la
sensibilidad, la audición, la visión y el lenguaje,
tanto para hablar como para entender. También se puede
examinar la escritura, la lectura, la memoria y las emociones,
entre otros, durante la cirugía. Es importante aclarar
que aunque también es posible estimular el área
motora con el paciente dormido, los medicamentos utilizados
hacen que las neuronas pierdan sensibilidad, es decir que aunque
sean áreas elocuentes y sean estimuladas no presenten
respuesta, y entonces se extraigan tumores que en la evaluación
se pensaba que no estaban en áreas importantes, pero
que al despertar los pacientes sí presentan deterioro
neurológico. Por esta razón se prefiere hacer
la estimulación con el paciente totalmente despierto,
sin el efecto de ningún medicamento desde el principio
del procedimiento.
La doctora López Ríos, coordinadora del grupo
multidisciplinario de este programa en el Hospital Universitario,
explica que más importante que extraer todo el tumor,
es tratar de resecar lo máximo posible pero en forma
segura, de tal manera que después de cirugía el
paciente conserve al máximo sus funciones neurológicas.
Además, según la clasificación del tumor,
el tratamiento se puede complementar con radioterapia y quimioterapia.
“Es preferible que el paciente salga de cirugía
con parte del tumor, a resecarlo completamente y que el paciente
salga paralizado o sin poder hablar o entender”, refiere
la neurocirujana.
La doctora López Ríos explica cómo se realiza
esta cirugía: “La cirugía aunque es despierta,
se realiza sin dolor: para esto se le aplica anestesia local
al paciente en la frente y alrededor de la cabeza. La cabeza
se fija y se verifica que quede en posición cómoda,
ya que debe permanecer así algunas horas. Se incide la
piel, se retira el fragmento de hueso, se abre la duramadre
y con la corteza cerebral expuesta se realiza la estimulación
cortical: para esto se utiliza una pinza con dos bolitas en
la punta, que transmite energía a las neuronas. La corteza
cerebral es un mapa del cuerpo: si estamos evaluando la parte
motora, existe un área específica para el pie,
el muslo, cada dedo de la mano, el brazo, los labios, la cara,
y así para todo el cuerpo. |
| Cuando con la pinza
se toca la corteza de la mano, el paciente involuntariamente
moverá su mano, indicando al grupo quirúrgico
que esa área aunque tenga tumor no se debe extraer, ya
que el paciente podría salir sin poder mover la mano.
Se mapea así toda la corteza a evaluar y se decide lo
que es prudente resecar, sin dejar mayores lesiones. Una vez
definida el área de resección, el anestesiólogo
aplica medicamentos al paciente que le permitan dormir mientras
se termina el procedimiento, porque ya no es indispensable su
colaboración”. |
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Este
procedimiento se puede realizar en pacientes desde los 7 años
y no tiene límite superior de edad. “Todo depende
del paciente y de su colaboración; por eso no todos los
pacientes con tumores son aptos para realizar esta cirugía,
es indispensable analizar e individualizar cada caso, y entrenar
al paciente explicándole muy bien en qué consiste
el procedimiento, ya que es fundamental su colaboración”,
aclara la sub-especialista.
Desde agosto de 2010, en el Hospital Universitario de San Vicente
Fundación se realizan procedimientos de craneotomía
con estimulación cortical para resección de lesiones
cerebrales con la técnica de paciente despierto, y actualmente
la frecuencia promedio es de uno semanal. El paciente más
joven intervenido tenía 17 años y el mayor 75
años.
Estimulación cerebral profunda
La estimulación cerebral profunda es un procedimiento
quirúrgico mediante el cual se implantan electrodos en
estructuras específicas del cerebro, que mediante cables
conectados a un generador eléctrico o pila, envía
energía a las neuronas elegidas para cambiar los síntomas
de múltiples enfermedades.
Es utilizado básicamente en 3 áreas específicas:
Movimientos anormales, psiquiatría y dolor de difícil
manejo. Existe entonces un amplio grupo de pacientes que se
puede beneficiar del procedimiento, como aquellos que sufren
la Enfermedad de Parkinson, tremor (temblor), distonías
(posturas anormales), dolor crónico severo, enfermedades
psiquiátricas como depresión, esquizofrenia, trastorno
obsesivo-compulsivo, anorexia, obesidad mórbida y adicciones,
entre otros, e incluso grupos importantes en el mundo están
manejando la enfermedad de Alzheimer con este tipo de cirugías.
Es fundamental aclarar que este procedimiento nunca es primera
opción. Se debe estar completamente seguro que el paciente
recibió todo tipo de tratamiento existente disponible
en el medio para su patología. Cuando todos los recursos
se han intentado y no se controla la enfermedad, se opta por
ofrecer la estimulación cerebral profunda, cumpliendo
criterios específicos para cada diagnóstico e
individuales para cada paciente.
Este procedimiento tiene varios pasos, explica la doctora López
Ríos: “Primero, es necesario ponerle al paciente
un marco estereotáctico o aro alrededor de la cabeza,
y con él tomar imágenes especializadas del cerebro
con resonancia magnética para ubicar las estructuras
anatómicas milímetro a milímetro. Con el
paciente despierto y bajo anestesia local sin dolor, se abren
dos pequeños agujeros en el cráneo del tamaño
de una moneda de 100 pesos, en la parte superior de la frente
en el área cubierta por el cabello. Por estos agujeros
se introducen finos y delgados electrodos diferentes a los definitivos,
con los cuales se graba el sonido y las gráficas de las
neuronas: el cerebro tiene diferentes capas neuronales y cada
una emite sonidos y trazos electroencefalográficos característicos.
Con la imagen anatómica de la resonancia magnética
cerebral, el sonido y la gráfica de las neuronas, se
ubica la estructura cerebral adecuada para implantar los electrodos
definitivos. Luego se conectan éstos a un sistema de
delgados cables que se pasan por debajo de la piel del cuero
cabelludo y del cuello, para conectarse al generador eléctrico
o pila en la parte anterior del tórax. Durante la ubicación
del área cerebral, el paciente debe permanecer despierto
porque debe ayudarnos a ubicar la estructura ideal mediante
la evaluación de funciones, pero en la implantación
de los cables y la pila no es necesaria su colaboración,
y el paciente es dormido”.
Beneficios al 70%
Como regla general, la estimulación cerebral profunda
presenta buenos resultados hasta en el 70% de los casos y mejora
la sintomatología hasta en un 70%. Es la llamada ley
del 70-70. “Se debe tener muy presente que este tratamiento
no es mágico ni alivia a todos los pacientes. De 100
pacientes operados 70 se pueden mejorar y no se alivian del
todo, sino que puede haber mejoría hasta en el 70% de
los síntomas”, afirma la neurocirujana.
Fortaleza competitiva: interdisciplinariedad
Para realizar estos procedimientos, el Hospital Universitario
de San Vicente Fundación cuenta con un equipo multidisciplinario
de diferentes especialidades que evalúan cada caso, para
identificar si son pacientes susceptibles o no de ser intervenidos
con esta técnica. El grupo lo integran: neurólogo
clínico, fisiatra, genetista, anestesiólogo, neuropsicólogo,
psiquiatra, toxicólogo, trabajadora social, salud ocupacional,
médico de dolor, terapista de familia, enfermera profesional,
electro-fisiólogo y el neurocirujano. Para que un paciente
ingrese al programa de neurocirugía funcional, debe reservar
una cita en Consulta externa del Hospital Universitario.
Seguimiento a la recuperación:
fundamental
La escogencia del paciente y la cirugía en sí,
son solo los primeros escalones en este tipo de tratamientos.
El seguimiento posterior a la cirugía es de vital importancia,
ya que durante este tiempo se programa el generador eléctrico
o pila para enviar la energía necesaria a los electrodos
en el cerebro y así mejorar los síntomas de los
pacientes según la enfermedad. “Por esta razón
nuestro hospital incluye en los paquetes de atención,
tres meses de seguimiento durante los cuales los pacientes son
evaluados hasta dos veces por semana por el grupo multidisciplinario,
hasta lograr el mayor control de los síntomas”,
concluye la sub-especialista. |
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