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Cobertura
en salud:
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Asignatura
pendiente |
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Olga
Lucia Muñoz López - periodista, Medellín
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A pesar de los
logros obtenidos en el aseguramiento en salud, no se alcanzó
la meta de la cobertura universal proyectada para el año
2000. Peor aún: nubes grises se ciernen sobre el futuro
del Sistema mismo por causa de algunas condiciones de su funcionamiento
interno y del entorno macroeconómico, que no favorece
su desarrollo y sí amenaza su supervivencia.
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La cobertura universal para el Sistema
de Seguridad Social en Salud no se cumplió en el 2000
y no se cumplirá en el mediano plazo porque se desarrolla
en medio de un campo lleno de problemas. "La principal
dificultad reside en la estabilidad financiera del Sistema:
no se dieron los supuestos macroeconómicos proyectados
en 1993. Es así como la recesión, el incremento
del desempleo, subempleo y la informalidad, sumados a la crisis
fiscal del Estado, han frustrado el propósito de cobertura
universal y se constituyen en las amenazas esenciales del
futuro financiero del Sistema. Aunque la cobertura en el régimen
contributivo se conserva, han disminuido los cotizantes y
el ingreso base de cotización, aumentando los beneficiarios
y la densidad familiar. Esto hace que el Sistema deje de ser
sostenible", indica el Informe de Gestión del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud junio de 2000-
junio de 2001, presentado al Congreso de la República.
Allí también se explica que la financiación
del régimen subsidiado enfrenta tres problemas, que
son la disminución del aporte solidario por la reducción
en el número de cotizantes y en el ingreso base de
cotización; la dificultad para la gestión oportuna
de los recursos parafiscales provenientes del aporte solidario
de los cotizantes del régimen contributivo y de las
Cajas de Compensación Familiar (cuando deciden no administrar
directamente el régimen subsidiado), y la reducción
y el retraso en el aporte del Paripassu desde 1995. Sin embargo,
el desarrollo logrado permite hoy la afiliación de
más de 9 millones y medio de los colombianos más
pobres y vulnerables.
En términos generales, la cobertura del aseguramiento
en salud al 31 de diciembre de 2000, mostró que de
una población nacional de 42'299.403 colombianos (proyecciones
Dane, censo 1993), 9'510.566 estaban afiliados al régimen
subsidiado, representando un 22.48% de cobertura en el país
y de 59.79% sobre una población NBI de 15'905.560 personas,
reportó el Ministerio de Salud. En el régimen
contributivo, la Supersalud señala que estaban afiliados
14'409.142 personas, con una cobertura de 34.06%, y de los
cuales estaban compensadas 13'245.836.
En conclusión, la cobertura de aseguramiento en salud
en Colombia, ascendió el año anterior al 56.54%,
con 23'919.708 personas afiliadas, cuando la meta era el 100%,
según estaba planteada en el artículo 157 de
la Ley 100 al establecer que "a partir del año
2000, todo colombiano deberá estar vinculado al Sistema
a través de los regímenes contributivo o subsidiado,
en donde progresivamente se unificarán los planes de
salud para que todos los habitantes del territorio nacional
reciban el Plan Obligatorio de Salud".
Inicio de la cobertura
A pesar de que uno de los problemas básicos en la definición
de coberturas ha sido la deficiencia o confusión en
los sistemas de información, y que los datos apenas
comienzan a decantarse en los últimos años,
hay algunos referentes a considerar en el proceso histórico.
El logro de la cobertura universal es un anhelo que se trata
de materializar desde 1945, cuando se creó a Cajanal
para cubrir a los empleados públicos; un año
después nació el que es hoy el Seguro Social
para atender los empleados privados y luego se multiplicaron
las cajas de previsión municipales y departamentales,
así como algunos seguros médicos privados y
empresariales y el de la Caja Agraria. En 1965, el Estudio
de Recursos Humanos en Salud y Educación Médica,
reveló que la afiliación a un sistema de seguridad
social alcanzaba 8.8% de la población, que aumentaba
con el ingreso y el nivel de urbanización, que era
mayor para hombres que para mujeres y que variaba por región,
siendo mayor en Bogotá que en la Costa Atlántica
(Ruiz y Torres, 1990).
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Un 43.46% de la
población nacional, que equivale a 18'379.695 personas,
no tienen cobertura en salud.
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En 1975 se crea el Sistema Nacional de
Salud, en 1977 el Estudio Nacional de Salud indica que el
número de afiliados cubría un 16% y para el
período 1986-1989, la Encuesta Nacional de Actitudes,
Conocimientos y Prácticas en Salud, CAPS, concluyó
que esa afiliación había aumentado a 24% (Teresa
Tono, directora del Area de Estudios del Centro de Gestión
Hospitalaria).
Y según el estudio realizado por Volmar Gonzaléz,
Cecilia López y Juan Carlos Ramirez (1991), el comportamiento
de las tasas promedio anual de crecimiento de afiliados es
irregular: 22.5% para el período 1949-59, bajó
a 6.5% entre 1960-67, aumentó a 10.6% de 1968 a 1975,
se redujo a 6.2% entre 1976-80, bajó aún más
a 2.0% de 1981 a 1985, y ascendió a 6.5% entre 1986
y 1990.
Escenario Pre-Ley 100 1990 a 1993
Reiterando que para la época existía una apabullante
confusión en los datos y estadísticas sobre
cobertura, según el documento "Antecedentes y
resultados de la Reforma a la Seguridad Social en Salud"
del Ministerio de Salud, se concluía que "el Sistema
de Seguridad, diseñado inicialmente para lograr la
cobertura de la mayor parte de la población trabajadora,
ha alcanzado protecciones muy limitadas. En la práctica
se limita a la afiliación de los trabajadores asalariados,
de los cuales cubre cerca del 50%. Esto implica que la cobertura
de la población total nacional por la seguridad social,
sea incluso menor al 20%".
Fedesarrollo calculaba en 1992 que cerca del 45% de los habitantes
urbanos y el 80% de los rurales, no estaban protegidos ni
por los sistemas de seguridad social ni por la salud de carácter
público, por lo que la mayoría de la población
no asegurada dependía de la entrega de servicios de
las entidades públicas o del sistema "informal"
o privado de la salud en "caridad".
Sea como fuere, el problema de la atención de la salud
en 1993, giraba alrededor del hecho de que más del
80% de la población colombiana no tenía acceso
a la atención básica en salud, y por eso el
primer objetivo era diseñar un sistema que creara condiciones
de acceso de toda la población al servicio de salud
en todos los niveles, o sea, que aumentara la cobertura hasta
universalizarla en el año 2.000 con el seguro de salud
como estrategia para el acceso. Este propósito se alcanzaría
mediante el aseguramiento o la afiliación al régimen
contributivo, que cubriría del 60 al 70% de la población
con más capacidad de pago y que podría autofinanciar
el POS, y el aseguramiento o afiliación al régimen
subsidiado, que cubriría al 30 o 40% restante, es decir
la más pobre y vulnerable, con recursos fiscales y
de solidaridad (Iván Jaramillo, 1999), y que eliminaría
la asistencia social, al sustituir los subsidios a la oferta
por los subsidios directos a la demanda.
El régimen subsidiado se convierte entonces en el aspecto
más complejo y ambicioso del nuevo Sistema, porque
carga con la responsabilidad de afiliar al grueso de la población
que de otra manera no tendría garantizado el acceso
al servicio de salud, y así aumenta de forma importante
la cobertura.
Logros y tropiezos
Una vez puesto en marcha el Sistema, para ampliar la cobertura,
además de las dificultades normales para el acondicionamiento
y sostenimiento financiero, administrativo y operativo, persiste
el problema para evaluar los alcances de la cobertura que
se pretendía ir logrando: la recolección de
información y la crisis informática en las entidades
promotoras y prestadoras de salud, desde el ISS hasta todos
los demás agentes públicos y privados del Sistema,
que al no estandarizar su software según requerimientos
de la Supersalud, arrojaban datos estimados, y una información
sobre coberturas que era incluso contradictoria, alcanzando
diferencias hasta del 38% en reportes de afiliados.
El director general de Aseguramiento del Ministerio de Salud,
Carlos Mario Ramírez, analiza que en el régimen
contributivo hubo un ingreso masivo en los tres primeros años
por la entrada del grupo familiar beneficiario, sobre todo
en EPS privadas y en el ISS no tanto (porque no compensaba
y entonces tenía cifras por encima de lo real). De
otro lado, el aseguramiento en el régimen subsidiado
se inicia hacia el año 1996 y hasta 1998 se registró
un incremento apreciable en la cobertura, explicado principalmente
porque en la Encuesta de Calidad de Vida de 1997 muchos afiliados
al Sisbén o a las Cajas de Compensación Familiar
como trabajadores, se declararon como afiliados al régimen
subsidiado cuando no lo eran, y porque en 1998 el ISS declaró
tener más afiliados de los que en realidad tenía.
En 1999, aumentó un poco la cobertura en el régimen
subsidiado y descendió en el contributivo, por la refinación
de datos reales de cobertura del ISS, que al reportar retiros
de afiliados y estar imposibilitado para realizar nuevas afiliaciones
por la sanción de la Supersalud, presenta una disminución
importante que no lo es tanto en realidad, porque simplemente
se estaban ajustando a datos más reales. Al culmen
del año 2.000, aumenta la cobertura en el régimen
contributivo y más ligeramente en el subsidiado pero
la expectativa de aumento de cobertura para el 2.001 es muy
limitada, pues la intermediación está en crisis
y pocos entes territoriales tienen la intención de
ampliar la cobertura ante la prioridad de la crisis hospitalaria,
y porque los que desean ampliar afiliación desean una
financiación total del Fosyga, que no tiene un peso
para ello. Sin embargo, la dificultad de acceso al servicio
y la baja cobertura subsidiada de la población dispersa
en los departamentos creados en 1.991: Amazonas, Arauca, Guainía,
Guaviare, Putumayo, San Andrés, Vaupés y Vichada,
con promedios inferiores al nacional en población NBI,
llevó a la aprobación de $6.083 millones para
afiliar 41.728 habitantes de sus corregimientos departamentales.
"Pero, yéndonos muy bien, a diciembre de este
año llegaríamos a 10 millones de afiliados en
el régimen subsidiado", concluyó Ramírez.
Universalizar
Aún así, ni el más ácido crítico
del Sistema, puede desconocer que el logro más importante
de la Ley 100 ha sido el aumento de la cobertura de la Seguridad
Social en salud, al pasar de 18 a 19% -antes de la reforma-,
a 56.54% en el país el año anterior, por virtud
del aumento en el aseguramiento, que partió de cero
en el régimen subsidiado (afiliando población
no asalariada) y que alcanzó a cubrir en el 2.000 a
un 22% de la población colombiana.
En el régimen contributivo, el aseguramiento creció
a expensas de la cobertura familiar del grupo dependiente
(beneficiarios), ya que en realidad su cobertura de cotizantes
ha disminuido por el desempleo.
Razones del fracaso
Carlos Mario Ramírez, atribuye el no logro de la universalización
de cobertura a tres causas: primero, a los supuestos macroeconómicos
proyectados en 1993 que no se cumplieron; segundo, a la poca
solidaridad, porque quienes tienen posibilidad de aportar
dentro del régimen contributivo para el subsidiado,
prefieren incluirse en los regímenes de excepción,
como lo vienen haciendo algunas universidades públicas,
incluida la de Antioquia. Esto contribuye a aumentar el déficit
de la Subcuenta de Compensación, que para este año
es de $276 mil millones, y que sería $60 mil millones
menor si las universidades no se retiraran. Y tercero, el
déficit por el incumplimiento del Estado con el Paripassu,
que de haber llegado en la cuantía definida por la
Ley 100, incluso después en la Ley 344, perfectamente
permitiría tener hoy unos 16 millones de colombianos
en el régimen subsidiado y no a 9 millones.
Esta situación se salió de las manos por las
condiciones macroeconómicas del país, y más
que preocuparse por el aumento del aseguramiento, debe resolverse
cómo mantener asegurados a los que están cubiertos.
" Ahí está la crisis. ¿La solución
está en incrementar el aseguramiento vía cobertura
o vía igualación del POS, o en no transformar
más subsidios de oferta a demanda para consolidar el
aseguramiento actual con flujo de recursos ágiles y
operativos? Si alguien dijera: Hay que reformar la Ley 100
o validar el artículo 157 para que todos los colombianos
estemos afiliados a un sistema de seguro, yo diría
que las condiciones económicas del país no le
permitirían a un Congreso responsable hacer eso,"
indicó Ramírez.
El panorama económico y social se ha conjugado para
que el período de transición (1993-2000) hacia
la cobertura universal tome más tiempo del previsto.
Para que la consolidación de los logros obtenidos no
dependa exclusivamente del crecimiento económico y
la recuperación del empleo, se debe reforzar entretanto
el control a la evasión, la subdeclaración de
aportes, la ampliación de cobertura a trabajadores
independientes de bajos salarios, el impulso a políticas
de ampliación de cobertura en el régimen subsidiado,
la eliminación de dobles afiliaciones, el reclamo al
Gobierno del cumplimiento de la sentencia del Paripassu, la
clarificación de derechos de la población vinculada,
la promoción de la afiliación al régimen
contributivo, la desafiliación de "colados"
de los estratos medios y altos del régimen subsidiado,
el estímulo de la participación comunitaria
en el Sistema y la focalización rigurosa del aseguramiento
de la población más pobre, para apoyar de alguna
forma esa universalización de la cobertura, a pesar
de las graves amenazas que pesan sobre el sistema mismo.
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En
Bogotá, cobertura universal en el 2004
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La directora de Aseguramiento de la Secretaría
Distrital de Bogotá, Ana María Peñuela,
señaló que tener una cobertura del 72.02%
de la población de Bogotá, significa tener
tres de cada cuatro habitantes afiliados a uno de los regímenes,
lo que es una proporción importante, contando incluso
que la población afiliada en 1995 al régimen
subsidiado de 553.566 personas hoy casi se ha doblado. La
experiencia en el proceso y el contar con recursos propios
del Distrito para aumento de cobertura, hizo fijar como
meta tener 1'240.000 afiliados al régimen subsidiado
en el año 2004, con cobertura superior al 100%.
De una población calculada para el año 2000
de 6'422.793 personas, Bogotá tiene afiliados 4'625.947
(72.02%), de los cuales 3'585.979 personas (55.76%) están
en el régimen contributivo y 1'043.968 (16.25%) en
el subsidiado. Entre la población que no aparece
afiliada al Sistema, debe descontarse aquella de regímenes
especiales.
Las dificultades en aumento de cobertura en el régimen
subsidiado han sido: la falta de un sistema de información
confiable antes de que existiera el Comprobador de Derechos
en 1998, la autorización para administración
de recursos hecha exclusivamente en la Supersalud sin contar
con el ente territorial, el mercadeo en el régimen
subsidiado que produjo incluso falsificación de formularios
y que los llevó a diseñar un tarjetón
especial para la afiliación y a utilizar Código
de Barras para las ARS. Con el decreto 1804, Bogotá
quedó con trece ARS autorizadas y salieron catorce
que adeudan sumas importantes a las prestadoras públicas
y privadas del Distrito, y cuyos afiliados fueron cedidos
a otras ARS o están en proceso de reafiliación.
La inversión para este año es de $153.000
millones, que casi triplica la de 1997, lo que constituye
una causa del desarrollo del sistema en Bogotá. Además,
una firma interventora monitorea los contratos con las ARS
para mejorar la gestión.
En el régimen contributivo, se inicio el año
anterior el proyecto "Cultura de la afiliación
en salud", el cual tiene como objetivos: informar y
formar sobre el sistema de salud; aumentar la cobertura
con poblaciones especiales (empleadas domésticas,
taxistas, tenderos, vendedores ambulantes, recicladores
y conductores de busetas de colectivos); controlar la afiliación
con el Plan "Subsidios no merecidos", que promueve
la devolución de subsidios que no se necesitan (como
un afiliado del régimen subsidiado que consigue empleo
y entra al régimen contributivo, el afiliado a dos
ARS o a dos EPS); y el control a la evasión y la
elusión, junto con la Supersalud, en 277 empresas
de todo tipo del Distrito.
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Más
cobertura cuando mejore la economía
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El director seccional de salud de Antioquia,
Juan Gonzalo López, explica que antes de la Ley 100,
Antioquia tenía una cobertura de 10% de población
afiliada al Sistema y la población con acceso a la
atención en salud era el 38 a 39% de los antioqueños.
Además la responsabilidad y los recursos para la atención
en el Departamento estaba concentrada en Medellìn.
Hoy en día la suma llega a 2'491.833 de afiliados al
régimen contributivo y 1'113.324 del subsidiado en
todo el Departamento, lo que representa el 61.4% de la cobertura
en aseguramiento, sobre un total de 5'454.871 habitantes.
La población vinculada, entre 1'200.000 y 1'500.000
personas, deberá ser el foco de la atención
departamental, porque la cobertura se ampliaría este
año máximo un 5%, sobre todo en el régimen
subsidiado, mientras en el contributivo se espera que despegue
a mediados del año entrante, cuando se incrementaría
el empleo. Medellín se demoró para entrar al
régimen subsidiado, porque con un millón de
personas en población NBI, apenas tiene 220.000 afiliadas
al régimen subsidiado cuando debería tener 400,
500 ó 600 mil.
"El problema no es de la Ley, es estructural y depende
de la marcha de la economía del país. La cobertura
alcanzada representa beneficios tangibles para la gente, porque
si no fuera así, la gente no se "mataría"
por conseguir un carné de afiliación al régimen
subsidiado; la gente demanda lo que ve, y defiende su afiliación
con demandas, tutelas y toda clase de acciones", concluyó
López.
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Crecimiento
lento
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La directora de Aseguramiento de San Andrés,
Elizabeth Mera, señaló que al igual que el resto
del país, la afiliación al régimen contributivo
presenta cierto estancamiento e incluso disminución,
por la situación económica y fiscal de la isla,
con despidos que cortan la posibilidad de seguir cotizando
y devuelve a los afiliados al grupo de vinculados, formando
un círculo vicioso entre vinculado y subsidiado. En
el régimen subsidiado se dio aumento progresivo de
cobertura en los últimos 4 años, ya que empezó
con unos 7.000 cupos, en 1999 tenía 10.000, para este
año tiene 13.852 personas y al final se espera cerrar
el 2001 con 2.000 cupos más, con apoyo del FOSYGA.
La economía de la isla ha decaído en los últimos
años, y eso hizo crecer el grupo de vinculados.
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Afiliados al Sistema General
de Seguridad Social en Salud
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Fuente: Superintendencia Nacional de Salud, Dane y cálculos
de Fedesarrollo.
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