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Y la experiencia de Calisalud muestra que la opción
implica un gran riesgo. ¿Será gestión?
O la opción de aseguradoras municipales es poco viable
dentro del esquema de aseguramiento de la salud en Colombia.
Una apuesta con respaldo
Desde el Plan de Desarrollo del alcalde Samuel Moreno,
se planteó la creación de una EPS distrital,
para participar del aseguramiento del régimen subsidiado
con un enfoque de región que garantizara el acceso
a servicios de salud, pero a la vez, fortalecer la Atención
Primaria en Salud con la red pública como mecanismo
de accesibilidad, aunque sin oponerse a la red privada. Y
el Concejo de Bogotá autorizó su constitución
en el Acuerdo 357. La EPS subsidiada Capital Salud es una
entidad de economía mixta, y para el secretario Zambrano,
“es una oportunidad a la cual la mayoría de los
entes territoriales no accedimos por temor o por no ver que
vale la pena meternos en el aseguramiento”.
Fueron varias las justificaciones para crear la EPS. Inicialmente,
porque la normatividad lo permite, pero además, el
convencimiento de las autoridades capitalinas de que el ente
territorial puede ser un administrador directo del aseguramiento
con mayor protagonismo: “La responsabilidad de la atención
en salud recae en el ente territorial y participar en el aseguramiento
nos ayuda a regular el mercado”, dijo Zambrano. También,
para defender la red pública, contribuir a desarrollar
políticas públicas desde la Secretaría
de Salud y eliminar barreras de acceso. Zambrano afirma que
la experiencia de Bogotá es una invitación a
los entes territoriales a jugar un papel protagónico,
incursionando en el aseguramiento.
En Medellín, EPS propia para enfrentar crisis constantes
La idea de una EPS pública para Medellín tomó
fuerza ante la salida de Caprecom de la ciudad; en su momento,
la secretaria de Salud, María del Pilar Pastor, señaló
que era necesaria una estrategia que diera continuidad al
aseguramiento: “No podemos estar sujetos al vaivén
de las aseguradoras que con alguna periodicidad se retiran,
y la respuesta puede ser una EPS mixta o pública, pero
tenemos que hacer los estudios correspondientes porque no
podemos crear una empresa que desde su diseño esté
quebrada”. La idea pareció diluirse con la llegada
de Cafesalud al régimen subsidiado y de comentarios
de que el alcalde Alonso Salazar no le marchaba a la propuesta.
Sin embargo, el panorama cambió dramáticamente.
Comfama, caja de compensación que siempre ha participado
del aseguramiento en Medellín, con unos 180.000 usuarios,
anunció su retiro debido al desequilibrio financiero:
de seguirse el trámite normal, en 120 días (marzo
de 2011) habrá salido del subsidiado en la ciudad.
La situación llevó al Personero, Jairo Herrán,
a afirmar: “Esto se está convirtiendo en una epidemia,
nadie quiere prestar el servicio en Medellín”.
Ante el anuncio de Comfama, la Alcaldía manifestó
su profunda preocupación y más cuando el impasse
con Caprecom parecía solucionado: “Medellín
ha hecho enormes esfuerzos para garantizar el derecho a la
salud, aportando recursos propios para aumentar la cobertura
del aseguramiento de la población pobre y vulnerable,
y ha presentado ante el Ministerio de la Protección
Social y el gobierno nacional, alternativas que resuelvan
de manera definitiva la operación del régimen
subsidiado, sin lograr soluciones de fondo a esta problemática”.
Y agregó: “Las características especiales
para la operación del régimen subsidiado en
Medellín suponen medidas diferenciales a otros municipios
del país”.
El nuevo contexto revivió la necesidad de una EPS propia
para la ciudad. El concejal Nicolás Albeiro Echeverri
radicó en el Concejo de Medellín la propuesta
de que la Alcaldía constituya una EPS de economía
mixta, donde el municipio sería dueño del 51%:
“Es una alternativa viable, real y procedente para garantizar
el cumplimiento de los objetivos, principios y fines del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, máxime cuando
el control fiscal lo ejercerá la Contraloría
General de Medellín”. El proyecto de Acuerdo le
concedería facultades extraordinarias al Alcalde durante
6 meses para conseguir un socio estratégico, estructurar
legal, técnica, económica y financieramente
la EPS, y ajustar aspectos administrativos incluyendo modificaciones
funcionales a la Secretaría de Salud. Asimismo, el
interés de la administración municipal parece
haber revivido: “Estamos analizando la viabilidad de
una EPS pública o mixta y en el primer semestre del
año entrante tendremos una respuesta", dijo la
secretaria de Salud, María del Pilar Pastor.
Medellín, ciudad sui generis
en el subsidiado
Los argumentos dados en su momento por Caprecom, muestran
que el funcionamiento del subsidiado en Medellín es
más complejo que en otras regiones: “Tenemos la
experiencia y capacidad para manejar el régimen en
cualquier parte del país, pero el problema de Medellín
es tan grande que desbordó los cálculos financieros
en estos 18 meses de operación”, indicó
Juan Esteban Vélez, director regional (E) de Caprecom,
quien agregó: “El alto costo en Medellín
se ha incrementado porque la ciudad es receptora departamental
y nacional de usuarios con enfermedades catastróficas
que acuden a afiliarse por accesibilidad y comodidad en los
servicios, afectando la operación financiera”.
Según Caprecom, la Unidad de Pago por Capitación
(UPC) fue superada y de cada 100 pesos recibidos, el gasto
llegaba a 155 pesos, dada la alta siniestralidad, la alta
demanda de servicios y el represamiento de procedimientos
por EPS-S anteriores.
El concejal Carlos Ballesteros, impulsor original de la propuesta
de una EPS municipal, asegura que el tema no puede ser de
coyuntura y que tiene una justificación en la Ley 100/93:
“Si el intermediario desaparece y no hay quien asuma,
la responsabilidad le corresponde al ente municipal, ya que
la población no puede quedar abandonada; y cuando uno
observa que se van las EPS y Medellín va a tener que
asumir esa atención, ¿por qué no crear
una promotora de salud, que puede prestar el servicio a otros
municipios donde la prestación es menos costosa para
compensar y lograr equilibrio?”.
La propuesta de una EPS propia fue formulada por Asmedas años
atrás, e incluso la Asamblea Departamental aprobó
una ordenanza que creaba una EPS regional, pero Álvaro
Uribe como gobernador de Antioquia, la objetó e impidió
que se materializara. El director de Metrosalud, Alejandro
Gómez, asegura que una EPS municipal debe tener una
operación regional, porque hacerla local implicaría
una quiebra segura: “Hay que diluir el riesgo, pero con
una UPC del subsidiado revisada; no entiendo como el gobierno
nacional reconoció con la emergencia social que los
recursos no alcanzan, y nos piden como ciudad sufragar el
déficit del sistema; eso tiene que solucionarse estructuralmente.
Cada año Acemi anuncia la quiebra de las EPS: si lo
dicen en el contributivo, cómo pretenden que en el
subsidiado se preste el mismo plan de beneficios con una UPC
menor”.
Calisalud: fiasco o persecución
Calisalud se creó en 1996 para atender el régimen
subsidiado de Cali; con el tiempo llegó a 3 departamentos
y más de 20 municipios, era una Empresa Industrial
y Comercial del Estado, tenía Código de Buen
Gobierno y atendía alrededor de 450.000 afiliados.
En 2007 entró en una crisis que llevó a la Supersalud
a ordenar su intervención y posterior liquidación.
Si bien su patrimonio a 31 de diciembre de 2007 estaba en
rojo (-$5.128 millones) un año después mostró
recuperación al volverse positivo y llegar a $2.896
millones, cumpliendo el margen de solvencia. Ante la crisis,
el alcalde de Cali, Jorge Iván Ospina decidió
salvar a la EPS y emprendió un plan de choque, logrando
su habilitación plena y el aval de funcionamiento de
la Supersalud; sin embargo, con el aumento del pasivo de $15.000
millones en 2009 a $49.000 millones en 2010, comenzó
un galimatías administrativo: fue intervenida por la
Supersalud, luego se restituyó el manejo al municipio
que intentó liquidarla, posteriormente el gobierno
nacional informó que la entidad estaba bajo su tutela,
intervención de la Supersalud que terminó en
la orden de liquidación. Los problemas financieros
de Calisalud eran similares a los de otras aseguradoras del
país, pero el Concejo de Cali y la alcaldía
habían anunciado que inyectarían capital para
evitar la liquidación, y se había fortalecido
el capital en $3.000 millones.
Oriana Carvajal, quien era gerente de la EPS-S, señaló
que los problemas se debían al ahogo financiero generado
por la Nación al no girar oportunamente recursos: “El
municipio presentó diferentes estrategias de salvamento
y jamás se tuvo respuesta”. El alcalde Jorge Iván
Ospina aseguró: “Es sospechoso que en medio de
la crisis nacional del sector salud, se intervenga una empresa
pequeña como Calisalud. ¿A quién le interesan
sus 470.000 abonados? Hay un interés perverso”.
El caso Calisalud debería ser escudriñado a
fondo por quienes piensan en una EPS propia para manejar la
salud de sus habitantes, porque es posible también,
que al sistema mismo no le interese tener a los municipios
como partícipes del mercado, o porque tienen razón
quienes afirman que las EPS de carácter público,
sencillamente no funcionan.
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