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| Las
medidas ante la salida de Comfenalco, paños de agua tibia
para cubrir fondo del problema |
| “Que
la calentura no está en las sábanas”, parece
la frase popular que mejor describe la situación del
régimen subsidiado en Antioquia, por cuanto reemplazar
a Comfenalco por Caprecom en la atención de los usuarios
de Medellín, es solamente cambiar una ficha por otra,
y cuando ésta a su vez “reviente”, se tendrá
otra carta bajo la manga para tranquilizar la administración
municipal, sin solucionar el verdadero problema. |
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El
caso Medellín
Desde noviembre de 2008, las cajas de compensación
Comfenalco y Comfama, que durante años administraron
régimen subsidiado en Medellín, presentaron cartas
de retiro, argumentando que la operación del régimen
no les permitía alcanzar equilibrio financiero. Ante
la situación, el alcalde de la ciudad, Alonso Salazar,
y su secretaria de salud, Luz María Agudelo, iniciaron
conversaciones con el Ministerio de la Protección Social
para buscar soluciones que permitieran continuar a las cajas;
se comprobó que los balances no mostraban equilibrio
en la operación, y que eran necesarias medidas de fondo.
Las soluciones adoptadas muestran que hasta ahora son medidas
temporales: Comfama decidió continuar 6 meses más,
acogiendo la promesa del Ministerio de encontrar soluciones
estructurales en ese lapso, que garanticen sostenibilidad financiera
del régimen; Comfenalco se retiró dado que el
estado de pérdidas y ganancias acumulado y sus proyecciones
no garantizaban su continuidad; la Alcaldía, con el Ministerio
de la Protección y las EPS-S, conformarán una
mesa de trabajo para buscar alternativas que permitan la viabilidad
del régimen; los usuarios de Comfenalco se trasladarán
masivamente a Caprecom.
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Sin embargo,
el alcalde fue enfático en señalar que se esperan
resultados concretos de la mesa de trabajo y soluciones estructurales
del Ministerio para solucionar el problema de fondo, que sirvan
incluso como ejemplo para el resto del país, dejando
entrever que las medidas adoptadas no son soluciones definitivas.
Crisis de vieja data
La situación fue prevista hace 2 años,
cuando directivas de Comfenalco decían a EL PULSO: “La
cobertura universal fue la estocada donde nos resentimos y vimos
como el aseguramiento en régimen subsidiado se convirtió
en absolutamente inviable …La población que llegó
venía siendo atendida con cargo a los entes territoriales,
y no bajo el sistema de aseguramiento sino del subsidio a la
oferta, pero esa población tiene una gran carga de la
enfermedad represada, no ha sido atendida en la totalidad de
sus patologías, y al darse la cobertura universal, estas
personas ingresan masivamente al sistema de aseguramiento con
una carga alta de enfermedades de alto costo… Las personas
se hacen 'sisbenizar' rápidamente y después proceden
a la afiliación al régimen subsidiado, lo que
genera selección adversa del aseguramiento del alto costo”.
(EL PULSO, No. 106).
La situación la confirma la directora de Comfama, María
Inés Restrepo: “Este problema viene desde 2006,
y tiene que ver con desplazamiento y migración de pacientes;
que Medellín tenga una infraestructura de servicios de
salud de alta especialización, hace que la ciudad sea
buscada por personas de otras regiones, y eso aumenta los pacientes
de alto costo, que muchas veces no son medellinenses”.
Y sostiene: “El alcalde y el Ministro pusieron 6 meses
como plazo para que existan soluciones definitivas y no solo
para la permanencia de Comfama sino de cualquier EPS-S en la
ciudad; no es condición nuestra en la medida que nosotros
nos metemos en el reto y el compromiso, pero la Alcaldía
y la ciudad necesitan resolver condiciones para que haya equilibrio
y garantice la permanencia de cualquier prestador. Y el Ministro
ha dicho: cuente con esos cambios en 6 meses”.
Sin embargo el plazo si parece provenir, por lo menos parcialmente,
de la caja de compensación. Precisamente el ministro
Palacio manifestó en Medellín su agradecimiento
al Consejo Directivo de Comfama, porque “ellos han dicho
que van a dar un período de espera adicional, y vamos
proponer y a participar de un equipo de trabajo que busque alternativas;
en las próximas semanas se deben presentar unas medidas
que permiten disminuir el nivel de pérdida que reportaron
las aseguradoras de Medellín, pero quedan faltando esfuerzos
y vamos a tratar de hacerlos al interior del CNSSS y del gobierno”.
No dejó de sonar curioso que el Ministro calificara lo
sucedido en la ciudad, como “una situación legal
administrativa, que es importante entender”, sin darle
mayor trascendencia a las causas de fondo, tema que si fue analizado
por el viceministro de Salud, Carlos Ignacio Cuervo: “Acá
estamos hablando de la sostenibilidad del sistema, porque se
van a seguir retirando EPS-S mientras la UPC no financie completamente
las prestaciones incluidas en el paquete básico; por
eso se le presentará al Consejo de Seguridad Social en
Salud (CNSSS) la posibilidad de ampliar por 6 meses el período
de contratación, y en ese lapso tomar medidas de fondo
dentro de la Sentencia T-760, que garanticen a las aseguradoras
unas reglas de juego claras, con bases de datos correctas y
financiación adecuada a las prestaciones a su cargo.
Y que las prestaciones por fuera del POS tengan un agente pagador
claro, sea Fosyga o el ente territorial, pero con fuente de
financiación respectiva. Reglas de juego claras, hacen
que las aseguradoras permanezcan”.
Para el Viceministro es fundamental avanzar en que las coberturas
universales tengan alta capacidad resolutiva en los entes territoriales,
para no inducir el que los pacientes se vayan a donde están
mejor atendidos y con mejor tecnología: “Revisamos
con Comfama y Comfenalco los estados financieros de Medellín
y de Antioquia, y vemos que hay pérdidas importantes.
De ahí que la reflexión de fondo sea garantizar
una UPC que financie las prestaciones incluidas en la canasta
básica, y que las prestaciones fuera del POS estén
debidamente financiadas con un pagador claro, para que no se
desfinancie el sector”.
Tareas pendientes
Pese a la importancia aparente de la mesa de trabajo
(que según el ministro Palacio debe ser “una mesa
permanente trabajando cada 8 días para llegar a medidas
adicionales que nos permitan revisar el POS, la UPC y los gastos,
para mirar como logramos, por ejemplo montando centros de alto
costo -propuesta de Caprecom-, contener algo de costos sin disminuir
calidad”), pasadas varias semanas de su anuncio, dicha
mesa aún no entra en funcionamiento. Como señala
la secretaria de Salud de Medellín, Luz María
Agudelo, “no se ha instalado oficialmente porque nos concentramos
en el ingreso de Caprecom y en la logística para el traslado
de usuarios de Comfenalco, pero hay un espíritu de colaboración
permanente para encontrar soluciones concretas al problema.
Hay que trabajar con las EPS, el Ministerio y la academia, en
soluciones mucho más estructurales”.
Por ahora, el alcalde Salazar ofreció un apalancamiento
a los aseguradores, fortaleciendo la red prestadora -Metrosalud
y Hospital General-, para hacerlos competitivos con precios
más bajos, sin disminuir calidad, mediante recursos para
infraestructura y salud pública, y así bajar costos
en la prestación del servicio de salud, a través
de una gestión del riesgo.
Que las medidas tomadas en Medellín no son soluciones
definitivas, se deduce de la respuesta del doctor Carlos Tadeo
Giraldo, presidente de Caprecom, a la pregunta de cuanto tiempo
espera quedarse la EPS: “La llegada de Caprecom a Medellín
es un vehículo transitorio para que nadie se quede sin
prestación de servicios, porque ante la salida de Comfenalco
la gente dice: ¿que pasó aquí?”. El
presidente de la única EPS pública que subsiste
en el país, agregó que “llegar a Medellín
es un reto, y entre todos tenemos que salir adelante en estos
momentos coyunturales y estructurales; en Medellín se
puede hacer un piloto interesante de lo que sería el
futuro del régimen subsidiado en el país. Y si
bien vemos problemas financieros, no vamos a salir corriendo:
vamos a hacerle frente con estrategias de calidad, para equilibrar
el régimen subsidiado en Antioquia”.
Quizás el problema de fondo supere al sector salud, según
el doctor Luis Alberto Martínez, director de Aesa: “Nuestro
país tiene unas condiciones socioeconómicas que
determinan el estado de salud de sus habitantes y las condiciones
de vida de las comunidades; y ahí el culpable no es siquiera
el sector salud”. Todo entonces, apunta a señalar
que la inequidad produce en Colombia diásporas de enfermos,
que amenazan con arrastrar el sistema consigo. |
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Usuarios: pandequeso maluco del sistema
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(o del régimen subsidiado)
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Los factores
de crisis del régimen subsidiado no son tema exclusivo
de grandes ciudades con cobertura universal; municipios pequeños
presentan situaciones complicadas, prueba del desequilibrio
social. Donmatías es un municipio de 18.000 habitantes,
ubicado a dos horas de Medellín: 65% de su población
está en régimen contributivo, 30% en subsidiado
y 5% entre regímenes especiales y vinculados; allí
hay una actividad industrial relativamente importante basada
en la maquila textil, y hasta hace poco sus niveles de desempleo
eran bajos. Hoy la situación de salud es compleja, según
el doctor Mauricio Alzate, gerente del hospital: “Los vinculados
aumentaron drásticamente por el deterioro de las textileras;
Comfama, que manejaba el régimen subsidiado, presentó
su carta de retiro por cuanto sus pérdidas trimestrales
locales ascendían a $300 millones, por una dificultad
paradójica: habitantes de municipios aledaños
e incluso del norte lejano de Antioquia, migran aquí
atraídos por la posibilidad de empleo, y con ellos trasladan
a su familia: es un desplazamiento no por condiciones violentas
sino por condiciones de mercado. Lo grave es que la mayoría
de esta población es muy adulta -padres, abuelos, tíos,
que viajan como gitanos tras el familiar que consiguió
trabajo-, y con patologías graves; estas personas no
alcanzan a ser incluidos en la UPC del contributivo, pero piden
aseguramiento en Donmatías, quedando en el subsidiado.
Tenemos cáncer, EPOC, VIH, pacientes que requieren trasplante
por daños renales secundarios a diabetes, son pacientes
con edad y enfermedad muy avanzada, generando aumento del alto
costo”.
El hospital de Donmatías es de primer nivel, y no tiene
especialistas ni recursos técnicos para atender a población
con patologías de alto costo. Además, los diagnósticos
responsabilidad de EPS-S son atendidos por ellas, pero alterando
su equilibrio financiero, llevando al retiro de Comfama mencionado;
el doctor Alzate tiene un cuestionamiento de fondo: “¿Las
EPS van a permanecer solo en municipios donde la población
les genera rendimientos financieros y se van a ir de los otros?
Eso debería analizarlo el CNSSS”.
Además, para atender patologías No-POS que debe
asumir el departamento de Antioquia, la Dirección Seccional
de Salud dice que no tiene recursos, según indica el
doctor Alzate: “¿Qué hacemos entonces? Acudimos
a la red pública cuando hay necesidad de remisión,
pero tenemos una limitante porque son pacientes que se quedan
días esperando una evaluación especializada, y
como hospital asumimos ese costo de un paciente atendido como
vinculado, pero el costo lo pierde el hospital, al no haber
pagador ni contrato con el Departamento. Este fenómeno
nos está desangrando, ya que como supuestamente en Antioquia
no hay vinculados por tener cobertura universal, el rubro del
SGP disminuyó”.
Lo más delicado es la situación del paciente que
no recibe atención en el nivel que requiere, provocando
un efecto muy complejo desde lo financiero y de salud pública:
“Hay que analizar con más certeza y cabeza fría
la salud pública de una población que se pone
en riesgo, porque no recibe atención en el nivel que
requiere”, afirma el doctor Alzate.
Ante el retiro de Comfama, curiosamente Comfenalco propuso asumir
régimen subsidiado en Donmatías, aunque se acaba
de retirar de Medellín por un problema similar, lo que
hace reflexionar al doctor Alzate: “Es muy particular que
las EPS-S vayan rotando, cambiando de un sitio a otro cuando
en algún municipio las ganancias no alcanzan los niveles
esperados; eso demuestra que no debería haber un intermediario
para la atención de población pobre y vulnerable
en Colombia, sino que el régimen subsidiado debería
manejarlo el Estado; la intermediación lo único
que logra es que entidades privadas y alguna que otra pública
-pero privadas en su mayoría-, se queden con unos beneficios
de atención a población pobre y vulnerable, y
cuando ya no perciben esos beneficios o no lo hacen en la cantidad
que percibían, deseen irse de las áreas donde
están trabajando”.
Cabe preguntar: ¿Además del interés económico,
no existe ninguna responsabilidad social de las EPS-S con las
poblaciones atendidas? Ellas dirán que sí, pero
la evidencia muestra que cuando la rentabilidad no es buena,
simplemente una carta de salida liquida la obligación,
y se mira a otro lado, buscando más un mercado interesante
que una población necesitada. Nadie está obligado
a perder dinero, pero los ciudadanos tampoco están obligados
a ser el pandequeso maluco que se deja tirado cuando se pone
duro. |
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