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Presentamos a nuestros
lectores algunas consideraciones expresadas a este medio por
diversos actores del sector salud, frente al tema de manual
tarifario.
Hasta hace algunos años, los manuales de tarifas
del ISS o del SOAT cumplían una función vital
para el mercadeo y el suministro de servicios de salud; sin
embargo, su papel viene desdibujándose a medida que los
manuales no representan el valor del mercado ni costos de producción,
o que sus descriptores y contenidos técnicos se hacen
obsoletos. |
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A pesar de sus defectos,
los manuales son indispensables para fijar el derecho de los
afiliados al Plan Obligatorio de Salud (POS), describiendo procedimientos
y servicios que ellos pueden recibir. También son necesarios
para valorizar servicios, avaluar pagos compartidos (cuotas
moderadoras y copagos), posibilitar estudios actuariales necesarios
para la gestión del gasto, calcular la Unidad de Pago
por Capitación (UPC) y establecer el equilibrio financiero
del sistema. Asimismo, los manuales de tarifas y el del POS
sirven para fijar especificaciones, características de
calidad y nivel de complejidad de servicios, y para determinar
la participación económica de profesionales y
auxiliares en su cobro.  |
¿Por qué
están haciéndose inapropiados los manuales luego
de la Ley 100/93? Porque para algunos son un anacronismo que
trata de fijar extemporáneamente los mismos parámetros
y criterios económicos de hace 10 años, tanto
en valores como en mecanismo de negociación de precios.
No debe olvidarse que la Ley 100/93 modificó los esquemas
de negociación desde 1994, y aparecieron otras dimensiones
conflictivas distintas al precio, como los plazos y las formas
de contratación, que requieren revisión. Esta
equivocación, el mantenimiento de medidas tarifarias
vetustas, ha dado lugar a que: a) se distorsione la relación
entre IPS y EPS, b) prosperen prestadores de mala calidad, c)
que las diferencias particulares entre los manuales de tarifas
y el derecho del afiliado establecido en el POS (el MAPIPOS
y los manuales son distintos), se desaten ante los estrados
judiciales, o con la negación del servicio o la no-calidad,
d) que existan espacios para competencia desleal entre EPS o
entre IPS, y, e) que surja la idea de que no es necesario regular
en Colombia la prestación de servicios, porque lo hace
la competencia.
Tarifas antes de 1993
Para entender estos problemas y sus soluciones, es necesario
visualizar el esquema de negociación vigente hasta 1993,
y los manuales de tarifas de esa época con sus problemas
asociados. Los precios y en general el flujo de dineros antes
de 1993, puede simplificarse observando que estaban regulados
a través de dos instrumentos: el presupuesto para hospitales
públicos y las tarifas del ISS para las entidades que
atendían el aseguramiento. En ambos casos era un enfoque
presupuestal que no reconocía los costos de eficiencia,
sino que estaba afectado por diferentes intercambios de influencias,
viables en el esquema político de ese momento.
Problemas post-reforma
Luego de la reforma, el manual de tarifas, como pacto
entre prestadores y gobierno y de su regateo, continuó
teniendo vigencia. ¿Por qué siguió sirviendo
siendo anacrónico? Porque el ISS fue mayoritario y vigoroso
muchos años; sin embargo, desde hace un año y
medio, es el ISS el que mira a las EPS privadas para ver a qué
precios debe comprar.
Los cambios vinieron en varios sentidos: El gobierno no actúa
como interesado ni como contraparte: ya no es el gran comprador
(ISS), y como prestador tampoco es contraparte negociadora,
puesto que no puede "cartelizarse": esto quiere decir
que carece de fuerza para fijar precios. El regateo se realiza
entre los proveedores, cada uno por separado, con las EPS, todos
como agentes privados; cada EPS impone sus condiciones de técnicas
de descripción y categorización de servicios;
han florecido formas de contratación diferentes de la
compra por servicios prestados, como capitaciones puras, mixtas,
adquisición por conjuntos, etc.; los precios reflejan
cada vez más los costos del mercado y con esto los de
producción, entendiendo que esto no lo logran "estudios
de costos" sino la competencia (en ningún sector
de la economía los precios se fijan mostrándole
al comprador los costos porque esto es secreto industrial: los
costos se conocen en la medida que existe competencia); el mercado
se configura en condiciones monopsónicas, con pocos compradores
y muchos productores; los profesionales de la salud y pequeños
prestadores de servicios resultan marginados del regateo; en
las zonas rurales y distantes el sistema de mercado no funciona;
el Estado debe asumir un papel regulador que no ha ocupado.
Esta forma de negociación, vigente desde hace dos años
es ventajosa porque: Conduce los precios a la baja allí
en donde existe mercado, y por lo tanto, deriva mayor cantidad
de servicios a menos precio; el establecimiento de precios es
más transparente, reflejando mejor los costos de producción;
y la prestación se desarrolla de acuerdo con la demanda
real y no a los pactos de conveniencias.
Es desventajosa porque: Existen posiciones estratégicas
que no deben permitirse en los mercados (oligopsonio, monopsonio,
oligopolio o monopolio) dependiendo del municipio de que se
hable, con lo cual queda amenazada la calidad y la supervivencia
de los prestadores y del aseguramiento; el usuario como destinatario
de los servicios carece de control sobre la calidad de los servicios
que recibe; las medidas para bajar los costos pueden ejercerse
sin control y por ende, afectando la salud de los afiliados;
los profesionales de salud y las IPS reciben prohibiciones y
medidas de contención o subordinación terapéutica
con el fin de controlar los costos, que pueden ser arbitrarias
o contrarias a las mejores prácticas de manejo; la prohibición
de exámenes, la reducción inapropiada de servicios
o la postergación de los mismos, conlleva el agravamiento
de las enfermedades y la exclusión de los enfermos de
la fuerza laboral y de su afiliación al sistema; aparecen
escenarios de integración vertical y horizontal que pueden
llevar a la ruina al sistema, y que dificultan la auditoría
sobre el flujo de los recursos públicos.
¿Quiénes pierden? Prestadores
y pacientes
Uno de los principales problemas del sistema actual
de tarifas, del regateo y negociación vigente que debe
precisarse, es la enorme desigualdad entre las partes concurrentes
al regateo del mercado, y hasta ahora, infortunadamente, con
una participación pasiva del gobierno. Esta diferencia
viene deteriorando las condiciones económicas y tecnológicas
de los prestadores y los profesionales de la salud, amenazando
la calidad de los servicios.
Esto puede comprobarse considerando que la UPC no se ha incrementado
de acuerdo con el salario mínimo; desde el año
2000, el incremento porcentual de la UPC ha estado en promedio,
2 puntos porcentuales por debajo del salario mínimo.
No obstante, los cálculos actuariales demuestran un incremento
progresivo en las frecuencias de uso de servicios y el envejecimiento
de la población. En sólo 10 años, el grupo
de mayores de 60 años del régimen contributivo
se duplicó. Y si esto es así, ¿cómo
mantienen el equilibrio las EPS y recuperan sus inversiones
con un retorno positivo de inversión? La respuesta está
en los prestadores: este equilibro se da a expensas de sus ingresos,
porque reciben a la postre el impacto de los costos de estos
mayores usos y del envejecimiento. Y también en los afiliados:
ellos reciben servicios cada vez más baratos, con mayores
pagos compartidos. Además, reciben el impacto silencioso
de prohibiciones, dilaciones y restricciones a exámenes,
atenciones y medicamentos que pueden agravar sus enfermedades,
cuando se hacen por debajo de las buenas prácticas reconocidas.
El desequilibrio del mercado en contra de prestadores también
afecta los profesionales. No solo están sometidos a prohibiciones
y controles potencialmente dañinos o ajenos a la ética
y al derecho: también se ven forzados a aumentar la producción,
reduciendo el tiempo de atención a los afiliados y adelgazando
las condiciones de calidad del servicio. Estos fenómenos
explican por qué realmente, aunque las EPS obtienen un
incremento real en sus ingresos con la UPC, las IPS no lo han
conseguido.
Otro problema de la falta de unificación de manuales
tarifarios, códigos y nomenclaturas, es el de los costos
de transacción y la falta de control. Mientras no exista
un sistema unificado de catalogación y comparación
de servicios para adjudicar y conciliar los costos, la UPC y
las finanzas del sistema no podrán vigilarse adecuadamente
y el Ministerio o la Superintendencia no podrán asumir
a cabalidad sus funciones regulatorias o de control.
Para mirar el problema de los costos de transacción,
es conveniente comparar el funcionamiento actual, disperso y
oneroso del sector salud, con el desarrollo de la banca. Hace
dos décadas, cada banco hacía inversiones en tecnología
de comunicaciones y transacción; las bases de datos eran
secretas, y la competencia se hacía supuestamente en
estas diferencias y en la integración vertical de servicios
complementarios a costos operativos elevados. Hoy, luego de
enormes esfuerzos, los bancos aprendieron que la diferencia
está en el servicio, dejando los servicios complementarios
a empresas independientes que atienden a muchos o a la mayoría
de los bancos. Empleando los mismos canales de comunicación
y transacción, y hasta de atención al público,
realizan ahorros enormes que reditúan beneficios a sus
inversionistas y ahorradores. Infortunadamente, el sector de
la salud y las EPS específicamente, están desarrollándose
a la antigua: algunas altamente integradas verticalmente con
tecnologías y canales de comunicación separados,
dejando de paso mayores dificultades de control para las entidades
que las vigilan. Estas diferencias se deben en gran medida a
la falta de un sistema nacional unificado de tarifas, códigos
y descriptores de servicios y procedimientos, costos que por
añadidura tienen que asumir los prestadores. |
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Qué puede hacerse
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El
Estado debe asumir un papel regulador, garantizando la calidad
y la responsabilidad en la prestación de los servicios.
La mejor forma de hacerlo es unificando nomenclatura y codificaciones
y elaborando las tarifas con precios de referencia, así:
Creando un sistema nacional unificado de tarifas, con ayuda
de un muestreo de precios en el mercado (tal como se hace hoy
día con los medicamentos); adoptando descriptores y códigos
únicos y obligatorios; fijando precios de referencia
que no serán obligatorios, excepto en el caso de los
servicios de urgencias y catástrofes, sujetos al SOAT,
y establecidos mediante una encuesta nacional, eligiendo para
el muestreo precios dados en calidades mínimas aceptables
y con coberturas geográficas diferenciales.
La nomenclatura que se adopte debe corregir los problemas actuales
de niveles y grados de complejidad y los de alto costo; se debe
emplear un catálogo de servicios por sistemas como el
CUPS; se debe revisar la catalogación y valoración
de los servicios de promoción y prevención; se
deben incorporar normas técnicas y prohibiciones que
eviten la posible contratación con prácticas potencialmente
dañinas y anti-éticas, que constriñan la
actuación médica por debajo de los esquemas terapéuticos
probados; la revisión del manual de tarifas debe asociarse
a una actualización del POS con sus equivalencias; se
deben garantizar precios de referencia diferenciales por regiones
de forma que reconozca razonablemente las diferencias de los
mercados en estas; se deben ofrecer tarifas de referencia distintas,
para diferentes niveles de acreditación y calidad en
procedimientos que así lo ameriten; el sistema de tarifas
debe ofrecer parámetros válidos para hacer el
reconocimiento de su participación en los precios de
los servicios, garantizando de esta forma el compromiso presidencial
de mantener la capacidad adquisitiva de los profesionales de
la salud; el sistema de tarifas debe especificar servicios que
no se pueden prestar sin sus complementarios, cuando hacerlo
es riesgoso para la salud (por ejemplo, ciertos exámenes
intervencionistas sin UCI).
Finalmente, vale añadir que la mejor forma de control
por parte del Estado comienza con buenos instrumentos de evaluación
e información, que la hagan transparente y sencilla.
Mientras no se unifique el concepto de los productos que presta
el SGSSS, como POS contributivo o subsidiado y se catalogue
apropiadamente su contenido, las medidas de control serán
nugatorias, la regulación de Estado será precaria
y el descontento de los usuarios será cada vez mayor. |
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