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Por
qué salud pública
se debe contratar por evento
Iván
Darío Arroyave Zuluaga Conferencista y consultor elpulso@elhospital.org.co |
La contratación
de las actividades de salud pública (léase Plan
de Atención Básica PAB- más Promoción
y Prevención -P y P-), suele ser capitada por casi todas
las EAPB o Empresas Administradoras de Planes de Beneficios
(Empresas Promotoras de Salud -EPS- y Administradoras del Régimen
Subsidiado -ARS-), así como por los entes territoriales
(departamentos, municipios y distritos) en lo referente a PAB
y 4,01% de régimen subsidiado, de una manera tan indolente
como inexplicable.
El objetivo de este artículo es presentar algunos enunciados
académicos, para dar a entender con expresiones elaboradas
algo que el sentido común dicta de manera obvia, pero
que por alguna razón inexplicable, no se aplica en la
mayoría de los casos.
Salud pública y salud asistencial
Esta es una simplificación que bien puede costar
la justificada crítica de los académicos, sobre
todo ahora que, gracias a la Providencia, se están retomando
conceptos integradores como el de Atención Primaria en
Salud -APS- que parece marcar pautas interesantes para redireccionar
la aplicación de estrategias de salud pública
dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-.
Se trata con este bosquejo de establecer un espectro de actividades
de salud que van desde las más colectivas (caso de las
contempladas en el Código Sanitario), pasando por aquellas
que pertenecen a la salud pública (de aplicación
sobre las personas, las familias y las comunidades), hasta el
otro extremo del espectro donde están las actividades
de salud estrictamente individuales e intervencionistas. O sea
que el espectro parte de lo normo-céntrico (mantenimiento
de la salud) hasta lo pato-céntrico (restablecimiento
desde la enfermedad), y de lo colectivo a lo individual. |
“El silogismo es simple: La contratación
de la salud pública debe ser forzosamente por evento”
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Paralelamente, se
debe mirar una cuestión de la teoría económica
neoclásica (base ideológica del neoliberalismo),
que contempla que los bienes (productos y servicios) pueden
ser públicos o privados. Los bienes públicos puros
son aquellos que tienen consumo no excluyente y no rival, o
en palabras sencillas, aquellos que se deben proveer a todos
sin distinción y en que la exclusión de un individuo
(“free-rider”) es improbable. Estos servicios están
forzosamente a cargo del Estado y se ejemplifican de manera
patente en la seguridad y la justicia. Los bienes privados puros
son, por el contrario, los que tienen consumo excluyente y rival,
o sea que se puede rechazar a quien no pague por su provisión,
y allí están contemplados, sin remilgos moralistas,
la salud y la educación: En el SGSSS, la exclusión
se llama acreditación de derechos.
Hasta ahí va la teoría, y todo parece muy claro.
El SGSSS fue construido bajo este paradigma y la proposición
parece a prueba de fallas. Pero no. Resulta que de acuerdo con
el espectro propuesto antes, hay actividades de salud que tienen
comportamiento de bien público puro. De hecho, se agrupan
bajo el nombre de salud pública.
Enunciados raros
Otro aspecto a considerar, es que la legislación
de salud pública contempla planteamientos que todos conocemos
pero que no siempre se entienden muy bien, como aquellos de
“externalidades positivas” y “demanda inducida”.
La resolución 4288 de noviembre 20/96, por la cual se
define el Plan de Atención Básica (PAB), en la
definición de los contenidos del PAB habla de actividades
que generan “externalidades positivas, es decir, un alto
beneficio social”. Pero la definición realmente
va más allá: las externalidades positivas están
conectadas con lo que los economistas llaman mercados incompletos,
refiriéndose a aquellas provisiones donde no existen
estímulos para el mercado porque los beneficios superan
al precio de venta. Por ejemplo, tener suficiente stock de suero
antiofídico, insumo cuyo vencimiento es relativamente
rápido, implica mantener reservas frescas que sólo
eventualmente se facturarán bajo la contingencia de una
mordedura de serpiente y su aplicación, ¡cuando
ya se ha gastado varias veces lo invertido!. Obviamente, a ningún
agente de mercado (incluidas las Empresas Sociales del Estado
-ESE-, insertadas en tal racionalidad) le preocupa mucho una
muerte de más o de menos por esta causa. En casos así,
la única respuesta es la intervención directa,
y así lo dicta la teoría económica: Las
actividades generadoras de externalidades positivas deben estar
a cargo del Estado. Naturalmente, todas las actividades de salud
pública están inscritas en esta categoría.
Esa es la razón por la que la oposición presionó
en el Congreso la aprobación del artículo 46 de
la Ley 715 de 2001, que da lugar a la promulgación del
Acuerdo 229 de 2002 que le ha parecido tan estorboso a las ARS
y al mismo gobierno, pero que ha contribuido de manera incontestable
con el alza en los indicadores de vacunación, como se
mostró en el artículo sobre recursos de la salud
pública en la edición 78 (abril de 2005) en El
Pulso.
De otro lado aparece la “Demanda Inducida”, que según
el Acuerdo 117 de 2000 del Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud -CNSSS-, “es la acción de organizar, incentivar
y orientar a la población hacia la utilización
de servicios de protección específica, detección
temprana y la adhesión a los programas de control”.
Contratación y estímulos
perversos
Se pueden clasificar las formas de contratación
de la salud en el nivel territorial en contratación directa
o personal (contratos de prestación de servicios y vinculación
laboral), y contratación indirecta o institucional, la
que se hace con la red prestadora. En esta última se
contemplan las modalidades de evento y capitación, a
cuyo análisis detallado se le han dedicado más
de 10 años de estudio en el sector.
Uno de los elementos claves del cotejo de ambas modalidades
de contratación son los estímulos. Todo, porque
al incorporar la salud a la lógica del mercado, corresponde
entender los alicientes positivos o negativos de las diferentes
transacciones entre los actores. Naturalmente que bajo una utópica
dictadura de la ética en la salud, no habría necesidad
de tal cosa: los estímulos de todos los implicados serían
estrictamente morales y universalistas, y sólo correspondería
hacer ajustes sobre aspectos como avances tecnológicos
o conveniencia de las acciones desarrolladas.
Ergo...
El caso es que dentro de los estímulos perversos
de la contratación por capitación está
la se-lección adversa del usuario y el racionamiento
en el uso, mientras que el gran estímulo del evento es
la demanda inducida por el oferente.
Ergo, si las actividades de salud pública (bienes públicos
puros generadores de altas externalidades positivas) son, como
indica el Acuerdo 117, de “demanda inducida”, y ésta
es un estímulo inherente a la contratación por
evento (ya en tal caso no sería perverso), entonces el
silogismo es simple. La contratación de la salud pública
debe ser forzosamente por evento.
No está exento de polémica tal razonamiento. Algunos
argumentan que la capitación ofrece los mayores incentivos
para la realización de actividades de promoción
y prevención dentro del primer nivel, ya que (supuestamente)
inducen disminución de frecuencias de uso de los servicios,
al preservar la salud. Pero está el problema de los mercados
incompletos. Los aseguradores tanto como los prestadores, ya
han aprendido a contener costos vía salud pública,
a sabiendas de que los beneficios que promueve son inciertos
y tan a largo plazo que no hay de qué preocuparse por
lo pronto. Esa es la realidad frente a un modelo que quiso homologar
la salud pública con la asistencial, que por su naturaleza
misma tienen un comportamiento mercantil tan distinto.
Otra objeción es que la contratación por evento
induce sobre-utilización del servicio y explosión
de los costos para el contratante. De acuerdo. Yo mismo no contrataría
-por ejemplo- detartrajes periodontales por evento sin control,
pero hay dos medidas muy sencillas para atenuar este efecto
inevitable: La interventoría y la fijación de
techos para ciertas actividades. Una contratación de
salud pública inteligentemente elaborada, debe prever
la priorización de los usuarios en grupos de riesgo en
la etapa inicial en que los recursos son insuficientes para
atender todas las necesidades, un programa plurianual para lograr
cobertura total en todas las actividades, y un seguimiento estrecho
que garantice una aplicación altamente costo-efectiva
de los recursos, de los que por cierto se debería hacer
una provisión contable, ya que la normatividad vigente
faculta -al menos a las ESE- a amontonar estos dineros en la
misma cuenta de venta de servicios.
Suena enredado, pero mejor eso que tirar la plata a la buena
fe del contratista, que bien puede tener lo suficientemente
comprometidas sus cuentas como para apalancar su déficit
con los ingresos de salud pública, pues estas acciones
son las más fáciles para hacerles se-lección
adversa, ya que realmente no hay que hacer ningún esfuerzo
para ello por ser “necesidades no sentidas”, según
la jerga de la OPS/OMS, y los usuarios difícilmente demandan
estos servicios por inspiración.
Mejor dicho, al que contrate salud pública por capitación...
¡Se le debería de-capitar! (¡pero en chanza!). |
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