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Un Doctor norteamericano buscando una
respuesta
Ricardo
Restrepo Guzmán, MD Boston, Estados Unidos - elpulso@elhospital.org.co |
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Un día de esos en que dejamos atrás la rutina
y nos dedicamos a la lectura de nuestro magazín favorito,
me encontré con un artículo impactante y con
un gran sentido del humor. El artículo del magazín
New Yorker, del 4 de abril de 2005, inicia con el Dr. Gaiwande,
que está a punto de empezar su práctica, y se
pregunta cuánto será su remuneración
económica. El Dr. Gaiwande finalizaba sus 8 años
de residencia en cirugía en el Hospital Brigham and
Women's en Boston, y allí mismo tuvo su segunda entrevista
de trabajo. Se sentía orgulloso y listo, se puso su
cachaco y llegó la hora de sentarse en la oficina del
jefe del departamento de cirugía, quien sin rodeos
le dijo: |
| “el
trabajo es suyo”. El residente vacilante replicó:
Si… El contrato implicaba un salario garantizado por 3
años. Después de este tiempo, el Dr. Gaiwande
era responsable por hacer su salario y pagar los gastos de su
práctica medica. El jefe de departamento le preguntó:
¿cuánto cree que le debemos pagar? El Dr. Gaiwande
recordó rápidamente sus gastos en la facultad
de medicina, US$40.000 por año, luego recordó
sus ganancias durante su residencia US$40.000 por año.
Tuvo la valentía de responder: ¿y cuánto
cobra un cirujano? El jefe lo miró detenidamente, movió
su cabeza y dijo: “mire Doctor, usted es el que me dice
cuanto cree que es un salario adecuado para empezar hasta que
se establezca, y si es razonable, eso le pagaremos”. El
jefe le dio unos días para pensarlo. |
La salud en los
Estados Unidos tuvo un costo de US$1.8 trillones.
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Mucha gente se guía
por lo que otros colegas devengan económicamente por
su trabajo. Por esto el citado personaje inició una averiguación
entre sus colegas; al preguntar, se vio enfrentado a silencios
incómodos. Las muecas y los ademanes eran las respuestas
más precisas que encontraba. Tal vez, si pregunto cuánto
creen que me merezco será mejor, pensó, pero nadie
pudo darle una cifra. La pregunta evidentemente era incómoda,
pues los doctores supuestamente no ejercen esta profesión
por el billete. Por eso en las películas los buenos doctores
manejan carros viejos y destartalados, viviendo en apartamentos
modestos, mientras que los doctores malos se visten de seda.
Como residente, nuestro personaje se vanagloriaba de sus 100
horas de trabajo por semana y su poco salario. Una vez que los
médicos salen a practicar su profesión, su imagen
cambia. Desde los años 80, encuestas han mostrado como
2/3 de la población estadounidense cree que los médicos
están “demasiado interesados en hacer dinero”.
Pero las compañías prestadoras de salud son la
que manejan en gran parte los pagos y los gastos del sistema
de salud.
Pagos por servicios de salud
Para darse una idea de lo que las compañías
de salud pagaban por procedimiento quirúrgico, nuestro
colega se acercó al departamento de contabilidad de la
institución, descubriendo allí un formato de 24
columnas con las empresas de seguros en salud, el nombre del
doctor y el costo por cada procedimiento. Seiscientas páginas
conformaban este gran paquete de costos: por ejemplo “baja
complejidad” (servicio # 99203), pago US$77,29; visita
por “alta complejidad” (servicio # 99205), pago US$151,92;
procedimiento por luxación de hombro (servicio # 23650),
pago US$275,70. Remoción de muñón: US$492,35,
remoción de apéndice: US$621,31, remoción
de pulmón: US$1662,34. ¿Y cuál es la intervención
quirúrgica que más paga? Reconstrucción
de diafragma en un recién nacido: US$5.366,98. ¿La
intervención de menor costo? Remoción de uña
encarnada: US$10,15.
Esta carta digna de un menú de restaurante podría
parecer extraña. Pero explorando la historia, encontramos
como desde tiempos del Código de Hammurabi en Babilonia
a.C., un cirujano recibía 10 dinarios, por una operación
que implicara salvar una vida. Ya en el siglo XIX las compañías
de seguros trataban de estandarizar los costos médicos,
y años atrás comenzó una distorsión
de los costos médicos. Una cirugía de catarata
duraba 2-3 horas en un pasado, en 1985 costaba alrededor de
US$6.000; nuevas tecnologías llegaron y la operación
se redujo a 30 minutos por procedimiento, pero los costos continuaron
siendo los mismos. En los años 80, médicos que
empleaban una hora en procedimientos e intervenciones para salvar
una vida recibían US$40 por una colonoscopia y por extracción
de pólipos US$600. Para el gobierno federal esto era
inaceptable; el sistema ignoraba la intervención del
médico general y distorsionaba la del especialista; por
lo tanto, el gobierno decidió simplificar el problema
y definir la compensación con base en el trabajo necesitado.
En 1985, William Hsiao, economista de la Universidad de Harvard,
fue designado para medir el trabajo en cada procedimiento médico,
proyecto algo quijotesco. Este economista logró una fórmula
en la cual el trabajo era en función del tiempo gastado,
del esfuerzo mental, del juicio médico, la habilidad
técnica, el esfuerzo físico y el estrés.
Se determinó que la histerectomía tomaba 2 veces
mas tiempo que la sesión psicoterapéutica, 3.8
veces más esfuerzo mental, 4.47 veces más habilidad
técnica y esfuerzo físico, y 4.24 veces más
riesgo. El cálculo total: 4.99 veces más trabajo.
Y así surgieron multiplicidad de cálculos y extrapolaciones,
analizando los diferentes servicios prestados. El valor relativo
fue calculado en dólares y así el costo de la
medicina fue determinado y legalmente institucionalizado en
1992, cuando el gobierno inició el pago a los médicos
de acuerdo con este sistema. Siguiendo el ejemplo del gobierno,
las compañías de seguros en salud (EPS en Colombia)
siguieron este camino, muchas veces aplicando diferentes múltiplos
a sus cálculos, dependiendo de la negociación
con cada médico.
Cuadrando gastos
Nuestro compañero continuó en búsqueda
de cifras sin encontrar respuesta, a pesar de los múltiples
cálculos establecidos. Si los números, los procedimientos
de consultorio y trabajo en el quirófano fueran calculados
con base en el sistema creado, nuestro colega podría
hacer US$500.000 anuales. Pero la cosa no era como la pintaban,
pues US$31.000 por año serían invertidos en el
seguro para mala práctica médica, US$80.000 en
arriendo de consultorio y la utilización de quirófano.
Y, ¿qué hay acerca de computadores, equipo, la
necesidad de secretaria y enfermera? El departamento de cirugía
deduce 19.5% por estos servicios. Además, habría
que considerar pacientes sin seguro, que son aproximadamente
10%, y aún más, pacientes con seguro médico
que muchas veces pagan menos. Estudios sugieren que las compañías
de seguros en salud encuentran cualquier razón para rechazar
30% de las facturas que reciben.
“Si yo hubiera sabido que esto era así, nunca habría
hecho esta carrera”, suelen decir muchos colegas. En el
2004, en una encuesta realizada a médicos en Massachussets,
se mostró que un 58% estaban insatisfechos con la relación
salario/horas de trabajo, 56% encontraba que su profesión
comparada con otras era mal pagada y 40% esperaba una disminución
de su salario para los próximos 5 años. En estudios
realizados por William Weeks, profesor de Darmouth, se demuestra
que el médico trabaja muchas más horas que otros
profesionales (el cirujano en 1998 trabajaba en promedio 63
horas a la semana). También se demostró que el
endeudamiento financiero para costear la carrera médica,
era más difícil de recuperar que en otras profesiones.
Haciendo un rastreo, se encontró que el porcentaje anual
de retorno económico durante la madurez era 16% para
médicos generales, 18% para cirujanos, 23% para abogados
y 26% para personas de negocios. Se mostró también
que el médico tiene un ingreso estable después
de 5 a 10 años de práctica médica, y posteriormente
sus ingresos empiezan a disminuir en los siguientes años.
¿Trabajar por los pacientes
o por las ganancias?
Para el 2003, el salario anual del médico general
era US$156.902. Para el cirujano general era US$264.375. Muchas
otras especialidades se acercan al medio millón de dólares,
como en el caso de cirujanos cardiovasculares, ortopedistas,
oncólogos, neurocirujanos y radiólogos. Otras
profesiones ganan más y otras menos, pero la pregunta
es, ¿estamos trabajando por los pacientes o por las ganancias?
Por suerte no tenemos que elegir. Pero hay casos en los cuales
algunos si han escogido, como el de un colega en un hospital
de la costa este que ha practicado por tres décadas.
Disfruta su trabajo, no tiene un horario esclavizante, su horario
es de 9:30 a.m. a 3:30 p.m. un día a la semana, seis
cirugías a la semana, y su pasión, la cirugía
laparoscópica. Para su fortuna, tampoco tiene turnos
nocturnos. Cuando el Dr. Gaiwande le preguntó cuanto
ganaba, el cirujano respondió: Cerca de 1.2 millones
el año anterior. La respiración de nuestro colega
se interrumpió por un segundo. El cirujano consciente
de la reacción de nuestro amigo respondió: “Los
médicos fuimos culpables del cambio. Los médicos
están trabajando por salarios comparables o menores que
los de un plomero o un electricista, profesiones que no requieren
el mismo tiempo de entrenamiento de un médico”.
Su respuesta, sencilla: no tomar seguros; si un paciente decide
verlo, hay que pagar en efectivo, y luego discutir y batallar
con la compañía de seguros es su problema.
Un ejemplo de su forma de trabajo se refleja en su forma de
cobro. Por colecistectomía laparoscópica, uno
de los procedimientos más comunes en cirugía,
la compañía de seguros paga US$700, él
cobra US$8.500. No le faltan pacientes en su consultorio. Este
cirujano trabaja en un área urbana donde muchos de sus
pacientes tienen pólizas y seguros que permiten este
tipo de pagos. Él es considerado un excelente cirujano
y como él mismo lo expresó: “Yo sé
en el fondo de mi corazón, que muchas de las cosas que
yo hago, muchos no las pueden hacer”. Supongamos que nuestro
compañero siga los pasos de este cirujano, evitando dolores
de cabeza con las compañías, los pacientes y la
tramitología. Pero, ¿querrá ser medico
sólo para los privilegiados? |
El médico trabaja muchas más horas que otros
profesionales, el endeudamiento financiero para costear
la carrera médica es más difícil de
recuperar que en otras profesiones, y el médico tiene
un ingreso estable después de 5 a 10 años
de práctica médica, pero sus ingresos empiezan
a disminuir en los siguientes años.
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¿Por qué
no? El cirujano argumentó: “Que los doctores sigan
pensando que nuestra misión es altruista, es hacer como
el avestruz y poner la cabeza dentro de la arena”. Todo
el mundo saca ventaja de nosotros: el presidente de Aetna (una
de las más grandes compañías prestadoras
de salud en Estados Unidos) gana 10 millones de dólares.
Las compañías de seguros hacen dinero con base
en ponernos un salario o no aprobando lo que nosotros como médicos
consideramos se debe hacer con el paciente. Para él,
mientras más rápido el médico acepte que
es un hombre de negocios, mejor.
La salud en los Estados Unidos tuvo un costo de US$1.8 trillones.
Gobierno y empresas en salud pagaron 80%, el resto fue costeado
por los pacientes. El dinero entonces fue destinado de la siguiente
manera: 1/3 para los hospitales, 1/3 para los clínicos
y el resto para ancianatos, medicamentos y pago de la administración
del sistema de salud. Un médico en un día regular
puede alcanzar la cifra de US$30.000 por cuidado médico
que incluye: exámenes, consultas, estudios radiológicos
y de laboratorio. Aquí es donde la salud se convierte
en política. Hoy por hoy el médico estadounidense
tiene un salario muy superior al de otros colegas alrededor
del mundo. Comparado con el estadounidense promedio, el médico
gana siete veces más, y la diferencia crece día
a día (en otros países industrializados la diferencia
es de 3 veces más). Esto ha permitido que esta nación
atraiga a muchos profesionales del área de la salud y
mantenga a los médicos trabajando más duro que
en otras profesiones. Pero el panorama no es muy claro en torno
de las políticas en salud. Uno de cada siete americanos
no tiene seguro médico, uno de cada tres americanos menor
de 65 años perderá sus servicios de salud en los
próximos 2 años. Éstas son personas que
no son pobres o ancianos que reciben ayuda gubernamental: son
personas con trabajos que no cubren beneficios médicos
para sus empleados.
Después de muchos ires y venires, nuestro colega Dr.Gaiwande
regresó a la oficina del jefe de departamento y mencionó
su salario. Ahora, es el Dr. Gaiwande quién se siente
apenado de mencionar su salario. La conversación con
su jefe se transformó en diálogo, consejos, familia,
pero al final quedaba una pregunta: ¿cuáles serían
los beneficios ofrecidos a él y a su familia en términos
de salud? .
Nota: Datos y anécdotas tomados del artículo “Piecework”
escrito por Atul Gaiwande en el magazín “New Yorker”,
4 de abril de 2005. |
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