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Quizá cuando
esté publicado este artículo ya se haya presentado
la ponencia a la plenaria del Senado, sobre una posible reforma
a la Ley 100 de 1993. Por razones particulares no he querido
comentar esta iniciativa; sin embargo, el avance de los acontecimientos
me obliga a presentar algunas consideraciones, sustentando por
qué es necesario hacer una reforma y asimismo, qué
justifica mantener el debate abierto.
A pesar de que muchos sostienen que no es necesaria una reforma,
los problemas de nuestro sistema de salud son inocultables;
otra cosa es que en un momento de debilidad, vencidos ante el
status quo, se juzgue mejor aceptarlos. Sustento mis afirmaciones
en varias cosas.
En primer lugar, la reforma colombiana está tomando,
en aspectos muy relevantes, un camino diferente a los principios
o promesas de la Ley 100 de 1993. Entre ellos pueden destacarse
la falta de cobertura, el funcionamiento judicializado y con
restricciones propias de los seguros mutuales en un sistema
que está creado como público y con libre elección,
la carencia de un modelo de atención que privilegie la
promoción de la salud, y la falta de relaciones verdaderamente
competitivas entre actores, que son al fin y al cabo las que
garantizan la eficiencia. |
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Empiezo por el final.
En el último foro de las aseguradoras, llevado a cabo
en Cartagena en mayo pasado, se debatió ampliamente la
integración vertical. Es un hecho conocido por lo menos
desde hace 35 años, que los sistemas de seguros voluntarios
(también llamados mutuales) tienden a la integración
vertical, porque todas las alternativas diferentes que se empleen
para controlar la prescripción de los médicos
son difíciles de instrumentar. Naturalmente no se pensaba
que el régimen contributivo fuera a comportarse como
un seguro privado (mutual). Pero en contrario, el control de
costos a través de subcapitaciones, protocolos y sanciones,
es un camino difícil y lleno de inconformidades. Es preferible
reducir los gastos subordinado el personal médico directamente;
por eso la integración vertical, y también horizontal
en el caso colombiano, es un hecho cada vez más apabullante.
La estrategia es la integración vertical. Una tendencia
que es irónica como ajena a los principios del Pluralismo
Estructurado que inspiraron la Ley 100, porque ésta preveía
separación de funciones.
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En particular, no
le veo nada de malo en la integración vertical, mientras
no haya abuso de posición dominante, pero creo que en
las discusiones de la reforma este punto no estaba incluido,
no se pensó que las cosas fueran a desarrollarse de esa
manera, y por lo tanto las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud (IPS) y los ciudadanos, tienen que estar atentos para
ver si se quedan esperando a que sea irreversible, o a establecer
si es necesario incluir alguna regulación; pero en todo
caso, que sea una decisión consciente.
En segundo lugar, en Colombia la libre elección se ha
vuelto un derecho prácticamente inexistente, en contra
de los principios fundamentales de la ley. Para solicitar el
traslado de una Empresa Promotora de Salud (EPS), hay que pasar
por las solicitudes más inverosímiles, cada vez
se requieren más años de permanencia, y además
es necesario demostrar que uno está sano. No se puede
permitir el cambio de aseguradora muy rápido, porque
se incentivan los gastos comerciales que consumen la Unidad
de Pago por Capitación (UPC) o porque se temen prácticas
indelicadas para cambiar los aseguradores en el régimen
subsidiado. Un verdadero dolor de cabeza. Integración
vertical + libertad de tarifas + delegación de la afiliación
y sin libertad efectiva de escogencia de la aseguradora para
los usuarios, es un problema y será cada vez mayor, en
perjuicio de la gente y desprestigio del sistema. Muchos de
los inconvenientes que hoy se achacan a la falta de unas tarifas,
se solucionarían dándole poder real de decisión
a la gente. |
La reforma de salud
ha sido una empresa grande y de ella deben defenderse muchas
cosas, pero eso no nos impide observar crítica y
respetuosamente las cosas… para cambiarlas.
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| El tercer punto es
la tendencia del régimen contributivo a comportarse como
un sistema de seguros privados. A pesar de que en Colombia se
considera que existe un sólo Sistema General de Seguridad
Social en Salud, integrado por componentes públicos,
regulados por el Estado, con planes de beneficios regulados
y afiliación obligatoria, esto no se está dando
así. De un componente bismarkiano (público, obligatorio
y con prestaciones definidas) como era el Instituto de Seguros
Sociales (ISS), estamos pasando a uno con rasgos muy parecidos
a los seguros mutuales. La delegación de la afiliación
a las aseguradoras les ha permitido conductas típicas
de los sistemas voluntarios como la selección de riesgo,
la tendencia a la integración vertical, el ajuste del
plan de beneficios con planes adicionales, la imposición
de barreras de acceso geográficas, de horarios y económicas.
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Esa caracterización genera además
unos laberintos que no tienen solución sin medidas estructurales,
como las restricciones que existen para moverse del régimen
subsidiado al contributivo y viceversa. Son tantas las limitaciones
y las desventajas que muestra el régimen contributivo,
que paradójicamente la gente prefiere el régimen
subsidiado, y ni se les ocurre pasarse así se les insista.
Los copagos, las cuotas moderadoras y los períodos de
carencia son tan gravosos como suficientes, para desanimar a
cualquiera de pasarse al régimen contributivo. Estas
contradicciones traen otra paradoja, cuando se trata de vencer
la cobertura mediante subsidios parciales.
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Subsidios
y/o subsidios
Los subsidios parciales son polémicos pero son
indispensables, y de ello nos queda investigar para encontrar
como hacerlo mejor. Muchos que critican los subsidios parciales
se olvidan que hasta el 80% de quienes hacen parte del régimen
contributivo reciben un subsidio parcial para alcanzar el Plan
Obligatorio de Salud (POS) completo. Los aportantes afiliados
pagan sobre un salario mínimo y reciben capitaciones
subsidiadas para su familia, que superan muchas veces sus aportes.
En Colombia realmente hay tres regímenes de subsidios:
el de los contributivos que no cubren sus familiares con sus
aportes, el clásico y el de los parciales. Los subsidios
parciales como lo que son, una contribución financiera
para apoyar al que lo necesita, son una maravilla. Otra cosa
hay que decir de los planes de beneficios parciales, pero eso
no deprecia para nada la figura financiera. La discusión
es pertinente porque los cambios que hemos visto en las formas
de vinculación laboral, desde que se implantó
la reforma hasta ahora, hacen anacrónicas las prescripciones
de la Ley 100 para garantizar la afiliación, y mucho
más para hacerlo equitativamente. La lógica de
garantizar a quienes tienen un empleo formal el subsidio completo
para el POS contributivo, mientras se le exige a los independientes
que paguen el doble, es decir que no pueden tener subsidio,
es cada vez más absurda, porque ser independiente hoy
en día es la regla y no la excepción. Una proporción
cada vez más grande de quienes tienen algún trabajo,
lo obtienen independiente o de subempleo. Informalidad y subempleo
no son condiciones excepcionales sino muy representativas de
lo que ocurre en nuestro país, y por esto deberían
obtener un subsidio económico para alcanzar algún
plan de beneficios, y ojalá uno que esté bien
balanceado entre protección de alto costo y cobertura
amplia de primer nivel de atención con atención
familiar.
Reformas nacen de la controversia
Es posible pensar en un cambio de ley que solucione
estos y otros problemas, incluso sobrepasando ampliamente la
propuesta que hoy existe. Todas estas incongruencias aterrizan
en que Colombia no tiene un sistema de seguridad social unificado,
sino otro fragmentado con barreras de acceso y afiliación
disfuncionales a las necesidades del país. Pero eso requiere
salirse del temor de perder unos beneficios, para ganar en grande.
No podemos ver a la Ley 100 como el fin de la historia, porque
el transcurrir de los tiempos no se va a quedar en 1993. La
reforma de salud ha sido una empresa grande y de ella deben
defenderse muchas cosas, pero eso no nos impide observar crítica
y respetuosamente las cosas… para cambiarlas. Para hacerlo
es necesario algo más: entender que las leyes se forman
gracias a las discusiones y las fricciones entre diferentes
actores sociales. |
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