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Casi se puede uno atrever a decir que
no hay asunto más exasperante para la mayoría
de los actores del Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS), que la falta de oportunidad en el pago de parte
de las instancias de administración y financiación
del sistema, y no se puede decir que haya existido nunca la
voluntad política para corregir esta perversión.
Pero desde que se puso en marcha el sistema, todos han querido
aparentar que sí han hecho algo. Y he aquí otro
capítulo de esa historia.
La historia del no-flujo
La sinuosa historia de la reglamentación del flujo
de fondos empieza en 1997 con la expedición del decreto
723 del Ministerio de Salud, el 882 de 1998 y en parte también
del decreto 1804 de 1999. Todo eso no sirvió de mucho.
Luego vino el decreto 046 de 2000. Tampoco se avanzó,
porque eran normas sin dientes, manifiestos de buenas intenciones.
En ese contexto de escepticismo, el numeral 4 del artículo
111 de la Ley 715 de 2001, concedió al gobierno 6 meses
de facultades extraordinarias para regular "los flujos
de caja y la utilización oportuna y eficiente de los
recursos del sector salud". Naturalmente, el gobierno
anterior hizo lo posible para pasar por alto esta fabulosa
oportunidad de ponerle talanquera a los más aventajados
protagonistas del SGSSS. Se expidió el decreto-ley
1281 de 2002 y los avances empezaron a darse, tan lentamente
como para que ninguno se resintiera demasiado.
Durante este gobierno, el ambicioso decreto 050 de 2003 desnaturaliza
en mucho al anterior y enuncia un fárrago de intrincadas
diligencias para el mecanismo de giro directo previsto en
el 046 y en el artículo 64 de la Ley 715, en parte
acatando la sentencia de la Corte Constitucional C-617 de
agosto de 2002 que condiciona la exequibilidad de este artículo.
Y el pasado 7 de octubre, se expide el decreto 3260 que remplaza
una tercera parte del 050. ¿Con qué fin?. Otra
vez: "...optimizar el flujo de recursos en el SGSSS...".
Lo que tiene el 3260
Este decreto modifica buena parte del cuerpo principal del
050, en lo referente a giro de recursos: de la Nación
a los entes territoriales, de éstos a las ARS y de
las ARS a las IPS (en donde está muy comprometida la
red hospitalaria).
Tal vez lo que más llama la atención es el giro
de los recursos de Fosyga no cada cuatro ni cada dos meses,
como estaba en las anteriores normas, sino trimestre anticipado.
Muy salomónica la determinación, conciliando
intereses entre la liquidez de la Nación y la del municipio,
pero a un observador inexperto podría parecerle que
están dando tumbos.
También hay acotaciones peculiares como la eliminación
de los supuestos Convenios Marco de Gestión del Régimen
Subsidiado. ¿Es un reversazo a tiempo a enunciaciones
impracticables? Para el consultor independiente Iván
Jaramillo, la respuesta es escueta: "Lo que pasa es que
ningún municipio les firmó el convenio, porque
no son tan tontos".
Según el consultor, "el 3260 no acelera el flujo
del Fosyga que es el más demorado, pues sigue exigiendo
como requisitos de giro las bases de datos, cuya verificación
es muy complicada". En cambio, el doctor Elkin Hernán
Otálvaro, director ejecutivo de Cosesam, anota respecto
de la exigencia de las bases de datos, que "el gobierno
ha mostrado su buena voluntad girando $200.000 millones, haciendo
uso de la facultad discrecional para el giro que ofrece el
nuevo decreto". Otro aspecto positivo que destaca el
doctor Otálvaro es que se elimina "el visto bueno
que debían dar las ARS para autorizar el giro directo
del municipio a las IPS, algo que hacía cantinflesco
el mecanismo"
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El
doctor Carlos Mario Ramírez, gerente de Comfama ARS,
considera que "no se agilizará el flujo mientras
no se cumplan las normas y haya sanciones ejemplares para agentes
y funcionarios de cualquier rango que por razones fiscales infrinjan
la ley". Y es que a la hora de agilizar el flujo, habría
que observar dónde están los cuellos de botella
del sistema para tomar decisiones. Según el doctor Jaramillo,
"el más demorado es Fosyga con 180 días para
el giro, luego las ARS con 180 días y los municipios
con un promedio de unos 30 días".
Es justamente buscando el nudo crítico del pago que se
encuentra en Fosyga, que se hace el mayor debate. El doctor
Ramírez se formula entonces varios interrogantes: "¿Por
qué si el SGP financia casi el 70% del sistema y Fosyga
sólo el 30%, es éste el que está más
condicionado? ¿Por qué se impele a cumplir unos
plazos a las ARS sin tener en cuenta el retraso de la Nación
en los giros a los municipios? El tema de la dinámica
de las bases de datos es complejo; incluso Bogotá, que
ha sido el ente más interesado en darles un manejo óptimo,
ha tenido grandes problemas con el giro de Fosyga por esta causa".
Y ante la insistencia sobre el mecanismo de giro directo que
prácticamente nunca ha sido utilizado y que parecería
reñir con la autonomía municipal, cabe preguntarse:
¿Es que acaso las ARS se han volcado a solicitar a la
Nación que les gire directamente? No lo han hecho, y
es previsible que no lo harán, si los municipios han
mostrado un comportamiento mucho más coherente que Fisalud.
Y en cuanto a que las ESE prefieran recibir la capitación
directamente de los municipios, el interés está
por verse ahora que se requieren menos requisitos, pero también
es poco factible que de repente cambien la actitud de indiferencia
que han adoptado ante esa posibilidad.
Otro aspecto trascendental es el extraño mecanismo de
pagos a la red prestadora, en el que las glosas quedan unas
en el infierno y otras en el purgatorio, pero otra vez se quedan
las IPS sin verdaderas herramientas para compulsar el pago a
los pagadores.
¿Qué pasará?
Para el doctor Otálvaro, "hay que entender la bondad
del decreto 3260, que pretende hacer más operativo el
flujo de recursos, favoreciendo sobre todo al prestador que
es el eslabón final de la cadena". En cambio, el
doctor Ramírez cree que "cuando un agente ha querido
pagar a tiempo lo hace, y cuando no, se aplica a la interpretación
torcida de la norma, por lo que es más una cuestión
de voluntad o de ética".
En este escenario, lo único que salvaría el prestigio
del Ministerio sería que esta norma produzca efectos
prácticos, y a la luz de los hechos eso es algo incierto.
En caso contrario, quedaría la idea para todos los actores
del sistema de que el Ministerio está dando palos de
ciego, bien porque no sabe qué hacer con el problemita
del flujo de fondos, o porque no quiera pisarle los callos a
ciertos participantes poderosos poniéndolos en cintura. |
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