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| INFORME
PARA EL SECTOR SALUD |
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El
racionamiento en salud
Francisco
de Paula Gómezdepaula@netcard.net.co
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| Con reiteración
se observa resistencia por parte de importantes sectores a hablar
acerca de salud en términos económicos, pues consideran
que el acto médico es, por encima de todo, un acto ético
y un acto humano. |
Aunque esa aseveración
es correcta, también lo es que todas las actividades
en salud pueden ser valoradas económicamente, debido
a que para poder llevarlas a cabo se utilizan recursos económicos,
humanos, tecnológicos, y estos recursos implican costos.
También es corriente, que debido a que muchos de quienes
deciden no tienen contraparte, sienten tentación de tomar
decisiones poco fundamentadas, para terminar desarrollando modelos
de gestión que a la larga son incorrectos. Tal es el
caso que se observa extendidamente en nuestro sistema con la
aplicación del “racionamiento” en salud.
Pretendo abrir una discusión amplia sobre la conveniencia
del uso de técnicas de racionamiento en salud, pues a
pesar de lo mucho que se debate el tema en el mundo, en nuestro
medio apenas si se habla de ello. También está
suficientemente claro que para construir un sistema sostenible
de largo plazo con criterios de responsabilidad social y ética,
es importante limitar su uso indiscriminado, como intentaré
demostrarlo.
Brindar servicios de salud a la población en general
es cada vez más complejo, y es aceptado universalmente
que sin importar el tipo de sistema de salud que un país
tenga implementado, nunca estará lo suficientemente satisfecho
con él. Obviamente existen grados diversos de aceptación
o rechazo hacia un determinado sistema, de acuerdo con su capacidad
para responder a la población por una atención
adecuada de servicios de salud en relación con la disponibilidad
de los recursos existentes.
Debido a que los recursos siempre se muestran escasos para atender
las necesidades de salud, se han diseñado herramientas
de planificación económica en salud para lograr
el más alto desempeño posible con la mejor asignación
de recursos dentro de cualquier sistema, conocidas en su conjunto
como Técnicas de Racionalización (1). La racionalización
en salud interrelaciona conceptos de eficiencia, eficacia, calidad,
costo/beneficio, ética, evaluación de tecnología,
etc. mediante procesos de planificación y prospectiva.
Infortunadamente y utilizando las premisas que fundamentan la
Racionalización, ha venido haciendo carrera dentro del
Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano
el uso intensivo del Racionamiento de servicios de salud, como
manera predominante de controlar gastos en varios niveles del
sistema: dirección y modulación, aseguramiento
y administración de planes, y prestación de servicios.
Se observa que se trata de controlar el gasto vía racionamiento
de servicios e insumos, sin entender que no es el único
camino y que es sólo una de las formas de hacer eficiente
un servicio, además de ser la menos elaborada y de resultados
más discutibles.
La palabra racionamiento proviene del latín ratio que
significa medida, su origen fue de aplicación militar
y expresaba “la acción y efecto de dar raciones
a la tropa”; con el tiempo su significado se ha transformado
a “limitar un reparto en tiempos de escasez”. De acuerdo
con la Latin America and Caribbean Regional Health Sector Initiative
(2), el racionamiento en salud es un “Método de
asignación de recursos en la atención de la salud”.
Como herramienta para el control del gasto tiene validez, sólo
cuando:
A. Su aplicación está impuesta por necesidades,
imponderables o condiciones no modificables.
B. Porque sea dirigida y no haga parte de una respuesta tardía
a la falta de planificación.
C. No está relacionada con objetivos que se separan de
la misión de atender necesidades de salud.
D. No coloquen en riesgo el estado de salud de las personas.
E. No vaya en contra de principios éticos, morales o
legales.
F. No discrimine.
Desde esa perspectiva, se acepta que los sistemas de salud y
sus agentes hagan uso en alguna medida de técnicas de
racionamiento de servicios, pues los recursos económicos
son escasos y la necesidad es siempre superior a la disponibilidad
de los mismos; adicionalmente, está claro que algún
grado de racionamiento termina por modular la demanda de servicios
de salud, que sin ese grado de control terminaría afectada
por necesidades que tienden a ser infinitas. No obstante, estrategias
de control del gasto, expresadas solo mediante racionamiento,
pueden volverse en contra de quien las promueve si no hacen
parte de un plan de trabajo bien estructurado, afectando además
la salud de quienes son objeto de ellas; igualmente, comportan
una trasgresión a la ética y a la salud como derecho
conexo con otros derechos fundamentales según la Constitución.
Son variadas las formas de racionamiento en salud, los cuales
asimismo cambian con su contexto. Hemos diseñado una
tabla comprehensiva con 30 formas de racionar servicios de salud,
indicando dónde es más factible que éstas
se utilicen, sin pretender señalar en particular a algún
actor del SGSSS como fomentador de su uso. |
La marca con una “X” en alguna
de las casillas señala la presencia de una forma de racionamiento
según el nivel del sistema. Posibilidad de uso de esa
forma de Racionamiento: XXX: Alta, XX: Media, X: Baja.
Fuente: Cámara Sectorial de Salud ANDI |
El racionamiento sin
duda se fundamenta en la máxima utilitarista de "lograr
el mayor beneficio para el mayor número posible",
aseveración que por supuesto responde a una lógica
correcta, pero que no basta para justificar su uso intensivo
en salud. En ese sentido se ha venido abriendo paso la necesidad
de plantear condicionamientos a las decisiones orientadas a
racionar servicios de salud, que han sido resumidos por la Catholic
Health Asociation (5) y que enumero por su valor técnico
y no por motivos confesionales:
1. La necesidad del racionamiento de los recursos sanitarios
ha de ser demostrable.
2. El racionamiento ha de estar orientado al bien común.
3. Un nivel básico de prestación sanitaria debe
estar a disposición de todos.
4. El racionamiento debe ser para todos.
5. El racionamiento debe ser el resultado de un proceso abierto
y en el que participan todos.
6. La prestación sanitaria de las personas con desventajas,
tiene una prioridad ética.
7. El racionamiento debe estar libre de toda discriminación
injusta.
8. Los efectos sociales y económicos del racionamiento
de prestación sanitaria deben estar sujetos a control.
El uso incongruente del racionamiento en salud genera acumulación
de demanda, pues en la medida en que se posterga o se evita
la atención, la necesidad no solo persiste sino que tiende
a empeorar, debido a que la enfermedad como proceso dinámico
que es, tiende a evolucionar negativamente en los casos en los
que la atención requerida no es suministrada oportuna
y apropiadamente. Así, una simple hipertensión
esencial terminará en un accidente cerebrovascular, una
diabetes en una insuficiencia renal o la ausencia de un control
prenatal eficaz en una eclampsia severa, condiciones que requieren
mayores intervenciones y compromiso de nuevos recursos. Esta
acumulación de demanda es particularmente grave para
el caso de enfermedades crónicas, y nadie ha medido su
posible impacto y los extra-costos que podría generar
a mediano y largo plazo.
El racionamiento frecuentemente logra equilibrios falaces y
efímeros, por lo que es una herramienta peligrosa cuando
de atención en salud se habla, no importa el nivel del
sistema en el cual se desarrolle. Igualmente, al posponer o
negar servicios en un eslabón de la cadena, se los endosa
-con
extra-costos incluidos- al siguiente agente que deba hacerse
cargo: la colocación de una prótesis con un material
de baja calidad, la no resolución de un problema de salud
determinado o la negación de un servicio, estallará
en una atención posterior de la cual alguien tarde o
temprano tendrá que hacerse cargo. “Solucionamos
el problema urgente, la complicación seguramente le tocará
a otro” o “mi única prioridad es el gasto”,
etc., son frases que se han vuelto comunes en nuestro sistema,
que denotan crisis de valores y señalan la aplicación
de racionamiento. No me quedan dudas que bajo esas condiciones,
el resultado para el SGSSS y para la población en general
concluye en grave acumulación de demanda e in-cremento
de la carga de la en-fermedad, convergiendo en un des-ahorro
para las condiciones futuras de los colombianos.
También hay que decir, que con lo común que es
la práctica del racionamiento en salud en nuestro medio,
podría interpretarse ésta como una condición
forzada en el sistema y que bien pudiera ser un síntoma
de no sostenibilidad del SGSSS. Aunque esta hipótesis
no puede darse por sentada, sí amerita un análisis
mas cuidadoso.
Finalmente, debemos recordar que hasta ahora la razón
de ser del SGSSS, las personas, no pueden obviarse a la hora
de hacer este análisis, pues la sociedad en su conjunto
afecta el proceso: en la medida en la que la gente entienda
y utilice los servicios de salud de manera racional y tenga
una noción acerca del esfuerzo que implica brindarles
los servicios, es probable que no requieran racionamiento por
defecto. La educación en el auto-cuidado con seguridad
ayudaría enormemente para bajar la presión por
servicios de salud y seguramente más que racionamiento
pudiera aplicarse racionalización de servicios de salud.
Sólidos programas de Promoción de la Salud y Prevención
de la enfermedad, con seguridad tendrían impacto positivo
para el sistema, colaborando para salir de la senda del Racionamiento
y entrar en la de la Racionalización de Servicios de
Salud.
NOTAS
(1). Racionalización: Determinar, organizar según
cálculos o razonamientos. Hacer más eficaz y menos
costoso un proceso de producción. Implica el uso de la
razón para el análisis y la toma de decisiones.
(2). Programa conjunto de la Organización Panamericana
de la Salud, OPS, y de la Agencia Internacional para el Desarrollo
de los Estados Unidos, USAID. http://www.lachsr.org/
(3). En nuestro caso, Ministerio de la Protección Social.
(4) Incrementan la posibilidad de racionar servicios cuando
prestan los mismos a través de contratos de capitación.
(5) http://chausa.org |
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